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El consumo de tabaco ocasiona un grave problema de Salud Pública en nuestro país. Es responsable fundamentalmente del 90% de las muertes por cáncer de pulmón, del 95% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y del 50% de las causadas por enfermedades cardiovasculares. Cada 10 minutos fallece un paciente fumador en España, 150 muertes cada día. Los datos del Instituto Nacional de Estadística son claros y contundentes en lo que se refiere a los estragos causados por el consumo de tabaco. En el año 2005, la primera causa de muerte en el varón fue el infarto agudo de miocardio, la segunda, el cáncer de bronquios y de pulmón, y la cuarta, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. En todas ellas, sin lugar a dudas, el consumo del tabaco es el desencadenante fundamental. Un dato preocupante, es que cada año aumentan las muertes producidas por el cáncer de pulmón en las mujeres. Es evidente que la mujer se incorporó al hábito tabáquico en España después del hombre, y dicen los expertos que por este motivo irán aumentando las enfermedades asociadas al consumo de tabaco en ella. La persona que consume tabaco tiene muchas posibilidades de enfermar, y lo que es más grave de morir. En este sentido, podemos afirmar que cada cuatro consumidores habituales de tabaco, dos morirán como consecuencia de dicho consumo, y lo que es peor, uno de ellos morirá de forma prematura, perdiendo más de 25 años de su vida, por término medio. Pese a este panorama un tanto desalentador, pero es que nos encontramos ante una terrible epidemia, podemos ofrecer datos muy esperanzadores; el tabaquismo es la primera causa prevenible de mortalidad. Además si comparamos las diferentes Encuestas Nacionales de Salud, observamos que el número de varones fumadores ha disminuido considerablemente. La población española está más concienciada de lo perjudicial que es fumar, y también que el tabaquismo pasivo no solo ocasiona problemas menores, sino que también ocasiona enfermedad y muerte. Hay más educación para la salud sobre tabaquismo, y más prevención. Por último es digno de mención la publicación de la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo de Diciembre 2005, que ha supuesto un gran avance en la prevención de esta epidemia.
El tabaco es una planta solanácea, pertenece al género Nicotiana, este nombre se debe a Jean Nicot, que la promovió con fines medicinales. Abarca más de 60 especies, clasificadas en cuatro grupos principales: Nicotiana tacacum, Nicotiana rústica, Nicotiana petunoides y Nicotiana polidiclia. La nicotiana tabacum se divide en cuatro variedades: Brasiliensis, Havanensis, Virgínica y Purpúrea. De estas variedades se obtienen los diferentes tipos de tabaco, así como el modo de cultivo, curado, fermentación y posteriormente el proceso industrial al que se le somete. La planta del tabaco es de tipo herbácea, que tiene una altura de 1,5 a 2 metros, con grandes hojas, y que van disminuyendo de tamaño desde la base hasta la punta. El fruto de la planta contiene numerosas semillas, ésta se produce por autofecundación de la planta. La planta del tabaco se puede cultivar en casi todos los países del mundo, pues se adapta al medio. El tabaco crece en ambientes húmedos a una temperatura de 18 a 22 grados centígrados. Una vez que se recoge el tabaco se le somete a un proceso de fermentación, y posteriormente se le pone a secar en unas determinadas condiciones de humedad y temperatura. Después se confeccionan las pacas, con hojas de igual tamaño y de condiciones similares y se envían a las fábricas, en éstas las hojas se secan en caliente y pasan por diversas labores, que se clasifican en picadura, cigarrillos y cigarros puros. La composición del humo del tabaco, todavía es un enigma, ya que no se ha podido establecer la relación completa de los componentes de origen en la planta, y los que se forman durante la combustión en el acto de fumar. El fumador inhala más de 4.000 sustancias tóxicas, que incluyen, sustancias cancerígenas pesticidas, disolventes, metales pesados, insecticidas, incluso sustancias radioactivas. En el humo del tabaco se distinguen dos partes: la fase gaseosa que incluye el monóxido de carbono, el óxido de nitrógeno, el amoníaco, el ácido cianhídrico, etc., y la fase de partícula, que se constituye con el agua, la nicotina y el alquitrán, éste es un residuo que queda después de eliminar la nicotina y el agua. De todos los componentes tóxicos del humo del tabaco, aquellos que los investigadores han considerado más perjudiciales para el organismo son: nicotina, monóxido de carbono, carcinógenos y sustancias oxidantes. A continuación se dará un repaso resumido de estos componentes: 2.1. Nicotina Esta es la sustancia responsable de la adicción que producen los cigarrillos. La nicotina es un alcaloide, incolora, volátil y alcalina. Cuando se absorbe en la mucosa bucal, como es el caso de los puros y de la pipa necesita un ambiente alcalino, y cuando se absorbe en los alvéolos pulmonares, como es en el caso de los cigarrillos necesita un ambiente ácido. Se metaboliza en el hígado y se transforma en la cotinina, que se detecta en saliva, sangre y orina de fumadores activos y pasivos. La principal acción que tiene la nicotina, cuando se inhala a través del humo de los cigarrillos es que actúa en el sistema nervioso central, produciendo liberación de transmisores lo cual ocasiona dependencia física en la persona fumadora, y síndrome de abstinencia cuando se deja de consumir. 2.2. Monóxido de carbono Cuando un fumador da una calada a su cigarrillo se produce una combustión que genera una gran cantidad de monóxido de carbono (CO). Alrededor de 400 ppm de CO se producen en cada calada que el fumador da a su cigarrillo. Cuando el CO penetra en el organismo del fumador se combina con la hemoglobina produciendo carboxihemoglobina, que en definitiva ocasiona una mala oxigenación y una alteración de las paredes de los vasos sanguíneos, produciendo destrucción de la capa muscular de las arterias, favoreciendo el depósito de colesterol y llevando a la aparición de placas de ateroma, y finalmente favoreciendo los accidentes vasculares en cerebro y corazón. Hay una prueba complementaria muy útil en la medición del monóxido de carbono en el aire espirado del fumador, es la cooximetría, y el aparato que lo mide se llama cooxímetro. Es una prueba objetiva, fácil de hacer y que muestra al fumador de una manera palpable como se encuentra en relación al monóxido de carbono. Sería muy interesante realizar esta prueba con más frecuencia, de la misma forma que se determinan otros parámetros, como por ejemplo, la tensión arterial, el azúcar, el colesterol, etc. 2.3. Carcinógenos Los carcinógenos son aquellas sustancias que actuando sobre las células producen alteraciones específicas cuyo resultado final es la formación de tumores y de cánceres. Hay carcinógenos que por si solos pueden producir cambios malignos de las células, son los carcinógenos de acción directa, el otro tipo son los carcinógenos de acción indirecta que necesitan una activación metabólica o la participación de otras sustancias para producir los cambios celulares. Dentro de la fase de partícula del humo del tabaco nos encontramos con los siguientes carcinógenos: Polonio 210, níquel, cadmio, arsénico, cetacoles, fenoles, benzopireno, dibenzo acridninia, etc. Dentro de la fase de gas del humo del tabaco destacan los siguientes carcinógenos: Dimetil nitrosamina, nitropirrolidina, uretano, formaldehído, etc. Hay enzimas en las membranas de las células del epitelio bronquial que participan en el metabolismo de los benzopirenos y de los alquitranes, favoreciendo la aparición de células tumorales, pues bien, se sabe que en los fumadores hay mayor cantidad de estas enzimas que en los no fumadores, además influye la carga genética, por lo que habrá personas con mayor actividad enzimática y esto unido a la exposición del humo del tabaco, llevará a desarrollar con mayor frecuencia alteraciones celulares. 2.4. Sustancias oxidantes En el humo del tabaco hay otra serie de sustancias que desarrollan una acción oxidativa. Entre ellos destacan: óxidos de nitrógeno, ácido cianhídrico, ácido fórmico, cadmio, carbono y radicales tóxicos del oxígeno. Todas estas sustancias oxidan el sistema enzimático y unido al proceso inflamatorio crónico de las células de los bronquios y de los alvéolos, llevarán al desarrollo de enfisema pulmonar y de bronquitis crónica en los fumadores.
Es evidente que el consumo de tabaco de una forma prolongada afecta prácticamente a la totalidad del cuerpo humano, y esto es muy fácil de entender cuando se sabe que el humo del tabaco contiene más de 4.000 sustancias tóxicas. Aunque fundamentalmente los aparatos que más se afectan por el consumo del tabaco son el aparato respiratorio y el sistema cardiovascular, hay, también, otros órganos que sufren daño. De una forma resumida mencionaremos las principales enfermedades asociadas al consumo del tabaco. 3.1. Cáncer de pulmón Este es un tumor maligno de muy mal pronóstico una vez que se diagnostica, ya que sólo el 12% de los pacientes diagnosticados sobreviven a los cinco años. Por lo tanto es fundamental la prevención, y ésta consiste en que las personas no se inicien en el consumo del tabaco, y que los fumadores dejen de fumar lo antes posible, aumentando por lo tanto el número de exfumadores. Hay que recordar que el cáncer de pulmón es la segunda causa de mortalidad en el varón en España. Además es el tipo de cáncer más frecuente entre los varones. Merece mención aparte el hecho de que en los últimos años la aparición de cáncer de pulmón entre las mujeres españolas se va incrementando progresivamente. 3.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) El consumo de tabaco constituye el factor de riesgo individual más importante para que se desarrollo la EPOC. En un estudio realizado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), estudio IBERPOC, se ha encontrado una prevalencia de EPOC en la población adulta del 9%, esta cifra aumenta hasta el 20% cuando se tiene en cuenta varones fumadores de más de 60 años de edad. 3.3. Asma bronquial Aunque no existe una clara evidencia de que exista una relación causa-efecto, entre el hecho de fumar y desarrollar asma, sí se sabe que el fumar empeora la evolución del asma, incrementa el número de reagudizaciones, prolonga los días de estancia hospitalaria en los asmáticos ingresados y, además, hace que el tratamiento broncodilatador sea menos eficaz. 3.4. Infecciones respiratorias En los fumadores hay mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias, en este sentido son más frecuentes los resfriados, las gripes, la tuberculosis y las neumonías. 3.5. Cáncer de laringe El consumo de tabaco es el factor de riesgo fundamental para desarrollar este cáncer. El riesgo de padecer esta enfermedad es 10 veces mayor para fumadores. El abandono del consumo de tabaco es clave para conseguir reducir las tasas de prevalencia de este proceso, y además mejorar el pronóstico de aquellos que lo padecen. 3.6. Cáncer de la cavidad oral, faringe y esófago El tabaquismo es la principal causa de los cánceres de labio, boca, lengua, glándulas salivares, faringe y esófago. El riesgo de cáncer de cavidad oral se incrementa cuando se consumo alcohol. 3.7. Cáncer de páncreas, estómago e hígado Los fumadores tienen más riesgo de desarrollar este tipo de cánceres. 3.8. Cáncer de riñón y de vejiga El riesgo de padecer estos cánceres en fumadores es de 2 a 3 veces mayor que para no fumadores. El riesgo aumenta a mayor número de cigarrillos consumidos y a mayor profundidad de la calada. 3.9. Cáncer genital Cáncer de vulva, pene y ano se han descrito más frecuentemente en fumadores. 3.10. Leucemia Tanto el benceno como el polonio-210 componentes del humo del tabaco se han identificado como causantes de leucemias. 3.11. Enfermedad cardiovascular La falta de riego sanguíneo en el corazón lleva a la enfermedad coronaria. La nicotina actúa en el sistema cardiovascular produciendo aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial, lo que conduce a una mayor demanda de oxígeno en el corazón de los fumadores. Por otra parte el monóxido de carbono desplaza al oxígeno de la hemoglobina y forma la carboxihemoglobina, esta sustancia es la responsable del daño en los vasos sanguíneos. El tabaquismo es la principal causa de enfermedades cardiovasculares entre las que destacan: coronariopatías, aneurisma de aorta, y vasculopatía periférica. 3.12. Enfermedad cerebrovascular Las lesiones arterioescleróticas de los vasos del cerebro son más frecuentes en fumadores. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos aumentan el riesgo de padecer una hemorragia subaracnoidea. 3.13. Enfermedad odontoestomatológica Halitosis (mal aliento), alteraciones del gusto y del olfato, periodontitis, gingivitis, arrugas en el cutis, retraso en la cicatrización de las heridas, úlceras, fallos en los implantes dentales, candidiasis (hongos) oral son procesos que aparecen con mucha mayor frecuencia entre los consumidores de tabaco. 3.14. Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades como las expuestas más abajo son más frecuentes entre os fumadores: - Reflujo gastroesofágico, debido al efecto del tabaco sobre la musculatura esofágica y el esfínter esofágico inferior, además de un aumento de la producción ácida en el estómago. - Úlcera gastroduodenal, al aumentar el consumo de tabaco la secreción ácida y disminuir la secreción del páncreas de bicarbonato. - Pancreatitis y hepatitis. 3.15. Alteraciones en la piel Se presenta una menor hidratación de la piel y una propensión más temprana a la aparición de las arrugas. Aparece una pigmentación amarilla de las puntas de los dedos y de las uñas. 3.16. Osteoporosis Definida como una enfermedad del esqueleto que se caracteriza por una masa ósea baja, con un aumento de la fragilidad del hueso y de la susceptibilidad a la fractura. El consumo de tabaco disminuye la masa ósea y aumenta la reabsorción osteoclástica. 3.17. Enfermedades del aparato reproductor Entre estas destacan: - Impotencia. También denominada disfunción eréctil, se define como la incapacidad para lograr la erección o mantenerla lo suficiente para realizar el coito. Está asociado el consumo de tabaco. En un estudio de más de 5.000 varones sobre la actividad sexual se encontró que aquellos que fumaban más de un paquete de cigarrillos diario tenían un 60% más de probabilidad de sufrir impotencia que aquellos que nunca habían fumado. - Esterilidad. Se define la esterilidad como la incapacidad para concebir después de un año de relaciones sexuales sin método anticonceptivo. El consumo de tabaco reduce la fertilidad femenina como resultado de factores cervicales y tubáricos. Además el tabaquismo representa un importante factor de riesgo de embarazo ectópico. El tabaco produce alteraciones en las hormonas femeninas, fundamentalmente los estrógenos, y puede provocar el envejecimiento de los ovarios. Es posible, aunque se necesitan más estudios e investigaciones para determinar si el varón que fuma reduce la capacidad de su pareja para tener hijos.
El tabaquismo pasivo se define como la exposición involuntaria de los no fumadores al humo del tabaco. El aire contaminado por el humo del tabaco está producido por la mezcla del humo de la corriente secundaria del cigarrillo que se genera en su combustión y de la corriente de humo que se produce el fumador cuando exhala el humo de sus pulmones. Se calcula que una persona no fumadora expuesta al humo del tabaco de un fumador inhala un 2% del humo que inhala este último. Se sabe que el aire contaminado por el humo del tabaco no sólo ocasiona molestias menores en la persona expuesta sino que además genera enfermedad y muerte. En los países desarrollados el tabaquismo pasivo es la tercera causa prevenible de mortalidad, después del tabaquismo activo y del alcoholismo. La detección del tabaquismo pasivo como proceso patológico ha sido un hecho muy reciente. Fue en los años 70, cuando en un documento científico de la Organización Mundial de la Salud y en un informe del Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU. se habló por vez primera de los riesgos que la salud de las personas no fumadoras corrían por estar sometidas al humo ambiental del tabaco. En la actualidad está demostrado que el tabaquismo pasivo produce en España alrededor de 5.000 muertes anuales, y es digno de mención que hay personas que sufren sus consecuencias en sus lugares de trabajo, profesionales de la hostelería, camareros, personal de las discotecas y salas de fiesta, etc. Por esto, cada vez se tiende a una mayor regulación del humo ambiental en las políticas sanitarias de muchos países del mundo, a través de la creación de espacios libres de humo en los lugares de trabajo. El humo ambientas está compuesto por una mezcla de un 75% de la corriente secundaria del cigarrillo, que es una combustión incompleta y de un 25% de la corriente de humo que procede de los pulmones del fumador. Se sabe que la concentración de las sustancias tóxicas es superior en la corriente secundaria que en la corriente principal, en este sentido la concentración de la nicotina, del alquitrán y del monóxido de carbono es de 3 a 5 veces más elevada en la corriente secundaria que en la principal. La Agencia de Protección Medioambiental Estadounidense ha clasificado al humo del tabaco como carcinógeno de la clase A, frente al cual no hay un nivel seguro de exposición. Por otro lado como dice la OMS, no hay que estar en contra del fumador, que por cierto bastante tiene con su adicción, sino en contra del humo del tabaco. A continuación de una forma resumida mencionaremos las principales enfermedades producidas por el tabaquismo pasivo tanto en el periodo prenatal, postnatal, niñez y vida adulta. 4.1. Enfermedades en el periodo prenatal El feto es la primera víctima inocente del humo del tabaco, en el propio vientre materno. Y es que, pese a saber que está perjudicando el embarazo cuando fuma, muchas mujeres embarazadas continúan fumando en la gestación, y es que la nicotina tiene un gran poder de adicción. El consumo de tabaco por la mujer embarazada tiene consecuencias en la gestación y en el desarrollo fetal, y se denomina síndrome de tabaco fetal. La mayor parte de los componentes del humo del tabaco atraviesan la barrera hematoplacentaria. Las principales consecuencias son: Bajo peso al nacimiento, aborto espontáneo, parto prematuro, placenta previa, hemorragia placentaria y rotura precoz de membranas. 4.2. Enfermedades en el periodo postnatal El humo del tabaco impide el normal desarrollo y función de la vida aérea. Se ha calculado que el 42% de los niños con una enfermedad respiratoria crónica es fumador pasivo. Hay que mencionar el temido Síndrome de la muerte súbita del lactante, que es la causa más frecuente de muerte entre los meses 1 y 12 después del nacimiento. El tabaquismo pasivo es la principal causa de este síndrome. Se cree que las sustancias tóxicas del humo del tabaco actúan sobre el sistema cardio-respiratorio y sobre los centros del control de la respiración en el recién nacido e impiden que en ellos se genere el impulso respiratorio, lo que trae como consecuencia la muerte del niño por asfixia. Cuando el padre y la madre son fumadores y consumen tabaco delante de su hijo recién nacido, se multiplican por veinte las posibilidades de que el niño muere por esta enfermedad. 4.3. Enfermedades en la infancia El tabaquismo pasivo en la infancia se ha asociado a un mayor riesgo relativo de sufrir enfermedades agudas respiratorias, laringitis, traqueitis, sinusitis, otitis media, bronquitis y neumonías. Los hijos de madres fumadoras ingresan en el hospital un 28% más por bronquitis y neumonías. El asma en edad infantil está aumentando en las últimas décadas en los países industrializados, y aunque se barajan múltiples hipótesis sobre las causas que expliquen este aumento, se sabe que factores como la exposición al humo del tabaco de los padres y la mayor tasa de tabaquismo en la población femenina son los principales responsables de ese hecho. Por último hay que mencionar la relación de la exposición al humo del tabaco y el desarrollo de tumores y neoplasias, fundamentalmente de tumores del sistema nervioso central y linfomas. 4.4. Enfermedades en la edad adulta Hay una clara relación entre la exposición al humo ambiental del tabaco y riesgo de padecer enfermedad coronaria. En general las personas expuestas al humo del tabaco tienen un riesgo relativo de un 25% superior al grupo de personas no expuestas. Otra asociación demostrada es la exposición al humo del tabaco en personas no fumadoras y la aparición del cáncer de pulmón. En un estudio reciente, el riesgo de padecer cáncer de pulmón en personas que nunca habían fumado, y que estuvieron expuestas al humo del tabaco de sus cónyuges era un 20% superior a los no fumadores no expuestos. En la actualidad hay suficientes pruebas en la relación de exposición al humo ambiental del tabaco y la aparición de accidentes cerebrovasculares.
Todas las autoridades sanitarias coinciden en señalar que el tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica. Es una enfermedad adictiva por cuanto que es debida a la inhalación de nicotina por parte de las personas fumadoras. Es una enfermedad crónica por cuanto que su curación se obtiene, en la mayor parte de las ocasiones, después de varios intentos de abandono que tienen lugar a lo largo de la vida del fumador. Cuando un fumador inhala una calada de su cigarrillo, introduce a sus pulmones una determinada cantidad de nicotina que pasa directamente a su sangre arterial. Desde ahí, alcanza el cerebro, y actuando sobre una zona específica del mismo, el sistema dopaminérgico mesolímbico, facilita que el sujeto tenga un incremento de sus sensaciones placenteras. Es, precisamente, este hecho el principal responsable de que el fumador desarrolle dependencia física por la nicotina. Esto hace que, cuando un fumador deja de consumir tabaco, eche en falta las sensaciones placenteras que disfrutaba cuando lo consumía. Y por ello, padezca los síntomas de síndrome de abstinencia: intensos deseos de volver a fumar, irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, falta de concentración, trastornos del sueño, etc. Este síndrome es el principal causante de que la mayor parte de los intentos que los fumadores hacen por dejar de fumar terminen en fracaso. Hoy en día existen tratamientos farmacológicos que ayudan a combatir el padecimiento de este síndrome de abstinencia. Las personas fumadoras padecen, además, cierto grado de dependencia psíquica por los cigarrillos. Existen varios factores que contribuyen a este hecho. Un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años, ha realizado el gesto de sacar un cigarrillo de la pitillera en más de 300.000 ocasiones, pero el gesto de dar una calada a un cigarrillo lo ha hecho en más de 1.000.000 de veces. Este factor gestual condiciona dependencia psíquica. Además, el fumador está acostumbrado a enfrentarse a situaciones difíciles de su vida diaria con un cigarrillo entre sus dedos, muchos de ellos encuentran en ese cigarrillo la suficiente fuerza como para solventar esas circunstancias adversas. Este factor psicológico condiciona, también, dependencia psíquica. Por todo ellos debemos tener en cuenta que el consumo de tabaco produce dos tipos de dependencias: una física, causada por la nicotina y otra psíquica causada por los factores asociados al consumo del cigarrillo.
El tratamiento del tabaquismo es diferente para cada fumador y depende fundamentalmente de la motivación que este tenga para abandonar definitivamente el consumo de tabaco. Aquellos fumadores que estén dispuestos a realizar un serio intento para dejar de fumar, deben recibir dos tipos de intervención: una, conductual, encaminada a combatir la dependencia psíquica que pudieran padecer y otra, farmacológica, para aliviar la dependencia física por la nicotina. El tratamiento farmacológico del tabaquismo se ha desarrollado ampliamente en la última década. Han aparecido nuevos fármacos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, se han modificado las formas de utilización y dosis de los ya existentes ó, incluso, se han variado ligeramente las indicaciones de unos y otros. Por otro lado, la irrupción en el campo terapéutico de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar ha abierto un debate importante sobre la necesidad de su financiación por el sistema sanitario público. Los objetivos principales de este apartado son dos: analizar los fármacos que han sido aprobados por las autoridades sanitarias españolas para ser utilizados como tratamientos farmacológicos del tabaquismo y realizar una propuesta razonada y basada en la evidencia científica para la financiación pública de estos tratamientos. Hoy en día sabemos que el tratamiento del tabaquismo debe incluir una combinación de tratamiento farmacológico para aliviar la dependencia del fumador por la nicotina y apoyo psicológico para combatir la adicción que tiene por el consumo inhalado de tabaco. Así pues, el tratamiento farmacológico del tabaquismo es una parte fundamental del abordaje terapéutico del fumador que quiere dejar de serlo. Es imprescindible que este tipo de tratamiento sea suministrado a todo fumador que esté realizando un serio intento de abandono de consumo de tabaco, a no ser que existan contraindicaciones para ello. De esta forma se incrementarán sensiblemente sus posibilidades de éxito en el intento. Evidencia científica grado A. A continuación exponemos los distintos tipos de tratamiento farmacológico que existen en España. 6.1. Terapia sustitutiva con nicotina Se entiende por Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) como la administración de nicotina, por una vía distinta a la del consumo de tabaco, a un fumador que quiere dejar de serlo, en una cantidad lo suficientemente grande como para ayudarle a no padecer los síntomas del síndrome de abstinencia, pero no tan elevada como para que pueda desarrollar adicción. Es reconocida como tratamiento farmacológico de primera línea y es utilizada con éxito desde hace muchos años en el tratamiento del tabaquismo. Durante los últimos años se han desarrollado nuevas aplicaciones como la terapia sustitutiva a altas dosis o, más recientemente, el método de Reducción Hasta Dejarlo (RHD), es decir reducción progresiva del consumo como pasa previo a la cesación completa utilizando chicles de nicotina. En España se disponen de las siguientes preparaciones farmacéuticas de TSN. 6.1.1. Chicle de nicotina Se trata de una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg. de nicotina. Mediante la masticación, la nicotina es liberada al interior de la cavidad bucal y es absorbida a través de la mucosa bucal y alcanza la sangre y desde allí estimula el sistema nervioso central y proporciona la ayuda necesaria para que el fumador que está dejando de fumar, no padezca los síntomas del síndrome de abstinencia y le sea más fácil abandonar definitivamente el consumo de tabaco. El chicle de nicotina debe ser utilizado de forma correcta para conseguir su mayor eficacia. Es imprescindible que la pieza sea introducida en la boca y masticada lentamente hasta que se sienta un fuerte sabor. En ese momento, la masticación debe detenerse y el chicle se mantendrá entre las encías hasta que el sabor haya desaparecido. La masticación descontrolada del chicle puede conducir a que la nicotina que porta en su interior se libere precipitadamente y no puede ser absorbido a través de la mucosa oro-faríngea y con ello no produzca el efecto deseado. Además, conviene recordar que la utilización de bebidas ácidas (soda, café, cerveza, etc.) pueden disminuir la absorción bucal de nicotina. Por ello, su uso debe ser evitado durante el proceso de masticación y al menos 15 minutos después de finalizar de comer. El chicle de nicotina es un tratamiento eficaz y seguro para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Aquellos que lo utilizan en un intento por dejar de fumar doblan sus posibilidades de éxito en comparación con no utilizarlo. Aunque el chicle puede ser comprado directamente por el fumador y utilizado sin prescripción médica, conviene que su uso se haga de acuerdo a la prescripción de un profesional sanitario, siguiendo sus consejos en cuanto a su forma de utilización y adecuando sus dosis a las indicaciones del profesional. La utilización del chicle de nicotina para dejar de fumar es segura. Sólo en algunos pocos casos pueden aparecer algunos efectos adversos como mal sabor de boca, acidez gástrica, aire en el estómago, etc. No obstante, cuando estos efectos adversos aparecen suelen ser de escasa intensidad, de corta duración y leves. 6.1.2. Comprimidos para chupar Se trata de unos comprimidos que contienen 1 o 2 mg. de nicotina. Se mecanismo de acción es relativamente similar a los chicles de 2 o de 4 mg., respectivamente. Es una forma tan eficaz y segura para el tratamiento del tabaquismo como lo son los chicles de nicotina. Se recomienda su uso cuando los fumadores tienen problemas en la dentadura que les dificulta la utilización de chicles y sobre todo en fumadores de bajo grado de dependencia por la nicotina. Aunque pueden ser comprados directamente por el fumador y utilizados sin prescripción médica, conviene que su uso se haga de acuerdo a la prescripción de un profesional sanitario, siguiendo sus consejos. 6.1.3. Parche de nicotina El parche es un dispositivo cargado de nicotina que está dispuesto para liberarla a través de la piel cuando es adherido a la misma. Existen dos tipos de parches: unos que liberan nicotina durante 24 horas y que deben ser llevados durante todo el día y otros que la liberan durante 16 horas y que deben ser llevados sólo mientras que se está despierto. Es importante usarlos correctamente. El parche debe ser adherido a una zona limpia de la piel, sin vello, en las extremidades superiores o en el tronco. El parche será colocado todos los días en el momento de levantarse y se retirará ese mismo día al acostarse, si el parche fuere de 16 horas, o al día siguiente al levantarse, si fuere de 24 horas de liberación. Es recomendable cambiar todos los días el sitio de colocación del parche para evitar la aparición de efectos adversos locales. el parche de nicotina es un tratamiento eficaz y seguro para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Aquellos que lo utilizan en un intento por dejar de fumar doblan sus posibilidades de éxito en comparación con no utilizarlo. Aunque el parche puede ser comprado directamente por el fumador y utilizado sin prescripción médica, conviene que su uso se haga de acuerdo a las indicaciones de un profesional sanitario, siguiendo sus consejos en cuanto a su forma de utilización y adecuando sus dosis a las indicadas por el profesional. La utilización de parches de nicotina para dejar de fumar es segura. Sólo en algunos pocos casos pueden aparecer algunos efectos adversos como picor, sarpullido, y enrojecimiento en la zona de la piel de colocación del parche. Otros efectos pueden ser: ligero dolor de cabeza, dolores musculares y mareo. No obstante, cuando estos efectos adversos aparecen suelen ser de escasa intensidad, de corta duración y leves. 6.2. Reducción del consumo de tabaco como paso previo a la cesación completa utilizando chicles de nicotina. Método RHD Se define como reducción del consumo de tabaco, la disminución del número de cigarrillos diarios en, al menos el 50%, y mantener esta reducción, al menos, durante cuatro meses. Durante los últimos años se han realizado un gran número de estudios y ensayos clínicos en los que se ha analizado la eficacia de la reducción como paso previo a la cesación. Tomando en consideración los resultados de la mayoría de ellos se observa que reducir el número de cigarrillos consumidos al día no sólo incrementa la motivación para realizar intentos de abandono definitivo del tabaco, sino que también, aumentan las posibilidades de conseguirlo. No obstante, el mantenimiento de una reducción significativa en el consumo diario de cigarrillos es difícil sin ayudarse de tratamiento. Por ello, se han realizado una serie de estudios científicos cuyo principal objetivo fue determinar la eficacia de la utilización de chicles de nicotina como forma de conseguir una reducción significativa y mantenida del número de cigarrillos diarios. Los resultados de estos estudios científicos demostraron que la utilización de chicles de nicotina no sólo fue significativamente más eficaz que placebo para conseguir una reducción intensa y mantenida del consumo de tabaco, sino que también, se encontró que las cifras de abandono del tabaco al cabo del año de seguimiento eran significativamente superiores en aquellos que obtuvieron reducción utilizando chicles de nicotina en comparación con aquellos que utilizaron placebo. Otro aspecto importante que estos estudios analizaron fue la seguridad del uso de chicles de nicotina concomitantemente con el consumo de cigarrillos. Todos estos estudios concluyen que es seguro utilizar chicles de nicotina conjuntamente con el consumo de cigarrillos. Los efectos adversos que aparecen son similares a los que se manifiestan en los estudios en los que los chicles se utilizan sin consumo de tabaco, y además, en ningún caso se observaron signos o síntomas de intoxicación nicotínica. Recientemente el Ministerio de Sanidad y Consumo de nuestro país ha aprobado la utilización de chicles de nicotina (Nicorette 2 mg.) para reducir progresivamente el consumo de cigarrillos como paso previo a la cesación completa. Aunque los chicles de nicotina pueden ser comprados directamente por el fumador y utilizados sin prescripción médica como una ayuda para la reducción progresiva del consumo de tabaco como paso previo a la cesación, conviene que su uso se haga de acuerdo a la prescripción de un profesional sanitario, siguiendo sus consejos en cuanto a su forma de utilización y adecuando sus dosis a las indicaciones del profesional. 6.3. Bupropión Bupropión es un polvo blanco y amargo que se expende en forma de comprimidos de liberación sostenida que contienen 150 mg. de sustancia activa. No se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de acción de este fármaco. Se sabe que actúa a nivel del sistema nervioso central y produce una reducción de las ansias por fumar y una disminución de los síntomas del síndrome de abstinencia. Bupropión es un tratamiento eficaz y seguro para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Aquellos que lo utilizan en un intento por dejar de fumar doblan sus posibilidades de éxito en comparación con un utilizarlo. Bupropión es un tratamiento que requiere prescripción facultativa. Es imprescindible que su utilización se haga de acuerdo a las indicaciones de un médico. La utilización de bupropión para dejar de fumar es segura. En algunos casos pueden aparecer algunos efectos adversos como insomnio, sequedad de boca y dolor de cabeza. 6.4. Vareniclina Vareniclina ha sido recientemente aprobado por la FDA y por la Agencia Europea del Medicamento como tratamiento específico para dejar de fumar. En España está disponible para ser utilizada con la misma indicación desde Enero de 2007. Vareniclina es un fármaco específicamente desarrollado para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Actúa sobre los receptores nicotínicos de las neuronas del sistema nervioso central y es capaz de controlar las ansias por fumar y los síntomas del síndrome de abstinencia. Pero, además, es capaz de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor; por ello la utilización de vareniclina, en un fumador que está dejando de fumar, facilita que las recaídas que pueda padecer no se acompañen de sensación placentera y satisfacción, y por ello este fármaco ayuda a evitar que una recaída se convierta en fracaso. Vareniclina es un tratamiento eficaz y seguro para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Requiere prescripción facultativa y es imprescindible que su utilización se haga de acuerdo a las indicaciones del un médico. La utilización de vareniclina para dejar de fumar es segura. Sólo en algunos pocos casos pueden aparecer algunos efectos adversos como náuseas y sueños vívidos.
Diferentes guías realizadas en distintos países sobre el tratamiento de la dependencia por el tabaco establecen con el nivel de evidencia científica más alto que existen tratamientos farmacológicos seguros y eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Además, con el mismo grado de evidencia, señalan que la relación coste/eficacia de este tipo de tratamientos es significativamente mejor que la de otros tratamientos de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. También refieren con el mismo nivel de evidencia que el tratamiento para el abandono del tabaco es la intervención "por excelencia" de todas las intervenciones preventivas. Resulta sorprendente observar como los tratamientos de la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia, son financiados por los sistemas de salud, tanto públicos como privados e, incluso se potencian y financian igualmente otras intervenciones preventivas de dudosa eficacia, mientras existen numerosos obstáculos a la hora de financiar los tratamientos para dejar de fumar. La evidencia científica señala que cuando se financian, pública o privadamente, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar se consigue que un mayor número de fumadores realicen un serio intento de abandono con lo cual se incrementa el número de exfumadores, y además, aumentan ligeramente las tasas de abstinencia prolongada sin demasiada elevación del gasto. 7.1. Experiencias previas en cuanto a financiación Existen pocas experiencias en cuanto a la financiación pública de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. El Sistema Nacional de Salud Inglés (NHS), siguiendo las recomendaciones de las guías para dejar de fumar y más concretamente las de la Health Education Authority and the Health Development Agency ha sido uno de los primeros en llevar a cabo esta experiencia. Sus resultados han sido evaluados y parecen ser adecuados, por lo que en el momento actual la financiación de los tratamientos para dejar de fumar es un hecho en el Reino Unido. Dada la estructura sanitaria española, corresponde a las comunidades autónomas la adopción de las medidas que consideren más eficaces para ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco. En España, Navarra comenzó a proporcionar este tipo de financiación a sus ciudadanos hace ya algunos años. No obstante, no existen aún estudios rigurosos acerca de la eficacia y eficiencia de su aplicación y la escasa población de esta Comunidad Foral hace difícilmente extensiva esta experiencia a otras comunidades españolas con mayor número de habitantes. Recientemente la Comunidad de Madrid ha creado una red funcional de consultas de tabaquismo distribuidas por todos sus hospitales. La financiación del tratamiento que se lleva a cabo en esta comunidad se hace en base a las condiciones establecidas en un documento de consenso en el que se establecen las características de los fumadores, los tipos de tratamiento farmacológico, la forma de dispensación de los mismos, el tiempo de financiación y otras condiciones. En otras comunidades autónomas se han iniciado experiencias más o menos similares. 7.2. Propuestas para la financiación pública de los tratamientos para dejar de fumar A continuación exponemos una propuesta de financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo que creemos debería ser considerada por el sistema público sanitario. Una posible solución pasaría por el establecimiento de condiciones que deberían ser cumplidas por el fumador e incluso por el profesional sanitario prescriptor. El tratamiento farmacológico sería financiado bajo las siguientes condiciones: el tratamiento sólo debería ser prescrito cuando el fumador expresa su compromiso para dejar de fumar y fija una fecha para hacerlo. Además, y con el fin de optimizar los recursos disponibles se podrían identificar de entre la población de fumadores algunos colectivos en los que bien por padecer enfermedades asociadas al consumo de tabaco, bien por sufrir enfermedades que se agravan con el consumo o bien por padecer un grado de tabaquismo muy elevado, serían prioritarios para recibir tratamiento financiado. Entre ellos cabría destacar:
El consumo de tacaco ocasiona un grave problema de Salud Pública en las sociedades desarrolladas y es un problema sanitario emergente en los países en desarrollo, por lo que es imprescindible un abordaje global que se debe plantear desde las instituciones políticas. El Banco Mundial estima que la carga económica del tabaco, que incluye los costes sanitarios y la pérdida de capacidad productiva por discapacidad o muerte se sitúa en torno a los 200.000 millones de dólares anuales. La prevención hay que considerarla como una actividad que abarque no solo al individuo sino también a toda la colectividad, y en la que es fundamental la participación de la propia comunidad. Los principales objetivos de los programas de prevención del tabaquismo son los siguientes:
A continuación se exponen de una forma resumida las principales medidas en la prevención del tabaquismo. 8.1. Medidas legislativas Estas medidas son, sin lugar a dudas, las principales herramientas de prevención con las que cuentan las autoridades sanitarias para controlar el consumo del tabaco y reducir el número de fumadores, así como evitar la exposición al humo del tabaco.
8.2. Medios de comunicación social Estos medios deben formar parte de cualquier estrategia de información y de educación que se dirija a la población general. Los profesionales sanitarios deben implicarse no sólo en su actuación desde sus consultas, sino que además deben sintonizar y buscar alianzas con los medios de comunicación, y ofrecer sus opiniones y conocimientos a la población general. Deben trabajar para conseguir la sensibilización de los profesionales de la comunicación, para que se impliquen en la prevención del tabaquismo. 8.3. La Familia Se constituye la familia como la principal fuente de aprendizaje en el niño y fuente de imitación, por lo que es muy importante el que los padres y hermanos mayores sean modelos ante los más pequeños, y prediquen con el ejemplo. En España la tolerancia familiar ante el tabaco es muy grande. Se sabe que la prevalencia del tabaquismo en los adolescentes es mayor cuando fuma algún miembro de su familia. 8.4. Programas escolares La escuela es un medio muy importante para impartir educación sanitaria a los niños y a los jóvenes, y así es reconocido por instituciones internacionales como la O.M.S. y la Oficina Internacional de Educación. La educación para la salud ha de tener como objetivo fundamental favorecer la adquisición de conocimientos, actitudes y hábitos de vida saludables, éstos deben ser compartidos con los maestros, modelos y líderes ante los niños. Dicen los expertos en tabaquismo que la educación ante este hábito se debe empezar a una edad muy temprana, sobre los 6 años, ya que el contacto y el inicio del consumo de tabaco se establece alrededor de los 13 años, y por lo tanto es clave anticiparse. Es muy importante que la educación para la salud sea una iniciativa del centro escolar y con la participación activa de los niños, que se sientan protagonistas, aunque es muy interesante la intervención de profesionales desde fuera del centro. 8.5. Programas en Institutos de enseñanza, formación profesional y universidades Es fundamental que la labor iniciada en las escuelas no se pierda en etapas posteriores de la vida, aunque no cabe duda que el sistema y la participación son distintas, pues en estas edades ya habrá muchos fumadores y el planteamiento será diferente, por lo general estos adolescentes y jóvenes no tienen riesgo percibido de enfermedad, y no se plantean que en un futuro puedan desarrollar enfermedades asociadas al consumo de tabaco, quizás sea más útil ofrecerles las ventajas que obtendrán cuando dejen de fumar, insistirles en que puedan vivir sin tener dependencia al tabaco, hablarles del mejor rendimiento físico y del deporte, de su apariencia corporal, olor, aliento de la boca, dedos amarillos, etc. 8.6. Programas laborales La prevención y el tratamiento del tabaquismo en las empresas es muy útil y rentable. Hay un incremento del gasto por los fumadores en sus lugares de trabajo, debido a un aumento de los accidentes de trabajo, y por el absentismo laboral. Hay estudios que han demostrado que cuando se restringe el consumo del tabaco en los lugares de trabajo aumenta el abandono del consumo de tabaco, hay una menor frecuencia de recaídas en los que lo han abandonado y se produce una marcada reducción en el número de cigarrillos consumidos por cada fumador. 8.7. Prevención desde las instituciones, sociedades y asociaciones Cada vez es mayor el compromiso de las instituciones públicas y privadas en la prevención de las drogodependencias y en concreto en la prevención del tabaquismo. Los ayuntamientos, instituciones de participación de los ciudadanos, planifican y desarrollan programas de prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Las sociedades científicas, han adquirido en los últimos años un desarrollo muy importante en la prevención del tabaquismo, ofreciendo a sus socios congresos sobre tabaquismo, formación continuada y grupos de trabajo que se dedican por completo a esta enfermedad. Es imprescindible y muy meritorio el trabajo que las Asociaciones de pacientes, sobre todo aquellas que tienen mayor relación con las enfermedades asociadas al consumo del tabaco, están realizando en pro de la Prevención y el Tratamiento de esta enfermedad.
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