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Test de Enfermería nº 35 |
SUPUESTO PRÁCTICO 2
Datos Personales:
Nombre: Antonia S. G.
Edad: 65 años
Estado civil: Viuda
Ingresos económicos: Una pensión de viudedad de 600 € al mes
Nº de hijos: 4; con edades entre 30 y 45 años. Todos están independizados de su madre. Su hija Julia de 30 años (casada) vive en la misma ciudad que su madre, en una zona céntrica. Los otros tres hermanos viven en Madrid y sólo viajan a ver a su madre un par de veces en el año (en navidades y en verano).
Su vecina, Francisca, le compra (por encargo de ella) chocolate, magdalenas y otros dulces (que guarda fuera de la vista de su hija).
Profesión: Ama de casa.
Nivel de estudios: Educación primaria.
Residencia: Mérida (Badajoz). En un barrio periférico.
Diagnósticos médicos:
Diabetes Mellitus del adulto de 20 años de evolución; con Retinopatía diabética proliferativa diagnosticada hace 2 años y que ha derivado en pérdida de visión en ojo derecho. En el último control: HbA1C: 10%; Glucemia basal 220 mg./dl; Cociente albúmina/creatinina en orina: 200 µ g/min.
Hipertensión Arterial desde hace 5 años. Últimas cifras de presión arterial de 155/94 de media en el último mes.
Hipercolesterolemia familiar. Último control de lípidos: Colesterol Total 310 mgr/dl; Colesterol HDL 30 mgr./dl.; Triglicéridos: 220 mg./dl.
Obesidad
Insuficiencia venosa periférica. Presenta úlcera venosa en zona de maléolo interno de pierna derecha de 1 año de evolución. Edemas en ambos miembros inferiores.
Cardiopatía hipertensiva y fibrilación auricular crónica.
Gonartrosis ambas rodillas.
Situación actual:
La paciente ha sido asignada a nuestra unidad básica de atención (UBA) procedente de otro centro de salud por cambio de domicilio. Acude a nuestra consulta de enfermería para retirada de sutura con seda quirúrgica trenzada, realizada hace 12 días tras caída, en cuero cabelludo. Su gonartrosis le limita parcialmente y le impide desplazarse al Centro de Salud, por lo que aprovechamos la visita para realizar electrocardiograma de control.
La paciente tiene un cierto apoyo de una vecina, que le hace algunas compras y los controles de glucemia de vez en cuando sin mucho orden.
Julia, su hija, acude a la consulta médica para recoger las recetas, se encarga de llevar los medicamentos y pañales al domicilio de su madre, atiende a la gestión de citas con los especialistas y le lleva la comida hecha de medio día; el resto de los hermanos sólo llaman de vez en cuando y ayudan cuando vienen de vacaciones.
Tiene una ayuda a domicilio del Ayuntamiento que acude una hora dos días a la semana.
Su enfermera le realiza la siguiente valoración:
PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
No se resfría habitualmente. Se vacuna de la gripe todos los años. Vacunación del tétanos al día, resto del calendario según su edad.
No fuma, no toma alcohol.
Se ha caído en su casa un par de ocasiones en el último año, sin consecuencias graves. La última ocasión con resultado de herida incisa en cuero cabelludo, motivo por el que consulta.
Su vecina le hace los controles de glucemia de forma esporádica, y sin mucho orden. Suele tener cifras altas en ayunas y no descansa bien por la noche porque tiene pesadillas, algún día se ha despertado sudando a media noche. Le solicitamos nos realice un perfil glucémico nocturno que resultó como sigue:
Tratamiento Actual: (que se prepara ella misma; a veces no se toma ni la metformina, ni la sinvastatina; nos comenta "Ya son muchas pastillas")
Metformina 850 mg. (1-0-1)
Insulina NPH (30-0-15)
Sinvastatina 20 mg. (0-0-1)
Amiodarona (1-0-0) (No sábados)
Sintrom Según pauta de hematología
Omeprazol 20 mg. (0-0-1)
Paracetamol 1 gr. (1-0-1) Si dolor
Lisinopril 20 mg. (1-0-1)
Lactulosa sobres (0-0-1)
NUTRICIONAL-METABÓLICO:
Alimentación:
Muy buen apetito
Desayuna magdalenas, dulces "sin azúcar", algún día tostada con cachuela de su pueblo y siempre café con leche.
A medio día come preparado lo que le trae su hija, legumbres, pasta, arroz y de segundos pescado y carne según el día. Utiliza "lo normal" de sal. Es la única comida completa del día.
Por la tarde café con leche con sus dulces y chocolate.
En la cena toma lo que puede prepararse ella misma, una tortilla que se prepara no sin cierta dificultad, embutidos, un poco de queso, etc.
En general come bastante pan (comenta no poder comer sin él). Bebe 500 ml. de agua al día y 1 vaso de zumo comercial embotellado.
Le faltan los molares de toda la dentadura, conserva el resto.
Peso: 99,1; Talla: 1,56; perímetro abdominal: 120 cm.
Presenta lesión venosa en zona de maléolo interno de pierna derecha de 1 año de evolución. Edemas en ambos miembros inferiores.
Piel, en general, seca y pálida. Mucosas aceptablemente hidratadas. Uñas de aspecto normal.
Hemorroides que le producen dolor al defecar.
ELIMINACIÓN:
Intestinal: cada 2 ó 3 días de consistencia muy dura, color normal. Controla esfínter. Toma laxantes.
Urinaria: controla esfínter, aunque tiene pérdida inferior de 50 ml. en forma de goteo al aumentar la presión abdominal. Orina colúrica. Despierta por la noche un par de veces para ir al servicio, aunque tiene pérdidas por el camino. Usa Compresas de día y de noche.
ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Por el dolor en rodillas presenta dificultad para deambular, para iniciar la marcha; pasos cortos y arrastra los pies. Pasea por la casa con ayuda de bastón, sólo sale a la calle para ir a los especialistas y alguna vez con su hija para que le dé el aire, aunque se cansa rápidamente.
Se acicala ella sola, pero necesita ayuda para el baño y la mayoría de labores domésticas. Se viste como puede. Cocina sólo por la noche. Es independiente para ir al WC.
Ve la TV, oye la radio y acostumbra a leer el periódico a diario.
REPOSO-SUEÑO:
Se acuesta a la una de la madrugada, le cuesta conciliar el sueño pero no quiere tomar más medicamentos. Despierta un par de veces en la noche para orinar.
Se levanta cansada, a veces con dolor de cabeza.
COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Pérdida de visión en ojo derecho, secundaria a su retinopatía. Utiliza lentes para leer.
Dolor en rodillas. Sobre todo al deambular. Toma paracetamol.
Se le olvidan algunas cosas (memoria reciente)
Necesita apoyarse en sus hijos para tomar decisiones.
AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:
Siente que es un estorbo para sus hijos y que no sirve para nada.
Tiene muy bajo concepto de sí misma, se ve gorda e inútil.
Se siente desesperanzada e incapaz de controlar su propia vida.
ROL-RELACIONES:
Vive sola. Su hija menor, Julia, vive en la misma localidad. El resto de sus hijos vive en Madrid y sólo la visitan en navidades y verano. Mantiene buenas relaciones con todos ellos, aunque le gustaría verlos más a menudo.
Tiene 4 nietos; uno de 3 años, de Julia, que le visita a menudo.
Mantiene buenas relaciones con sus vecinas, sobre todo con Francisca.
SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
Desde que perdió a su marido no ha tenido relaciones sexuales.
Menarquia 14 años; 4 embarazos; 4 partos normales; Menopausia 52 años. No sangrado postmenopáusico.
VALORES-CREENCIAS:
Considera que las personas deben regirse por valores tradicionales, como la honestidad, lealtad, honradez y el cumplimiento en el trabajo. Piensa que la vida recompensa a las personas que guardan estos valores.
Fuertes convicciones religiosas; católica no practicante.
Algunas etiquetas diagnósticas a considerar inicialmente tras la valoración:
00126 Conocimientos deficientes: Diabetes
00098 Deterioro en el mantenimiento del hogar
00155 Riesgo de caídas
00001 Desequilibrio nutricional por exceso
00046 Deterioro de la integridad cutánea
00108 Déficit de autocuidado baño/higiene
00124 Desesperanza
Cuestionarios:
Escala de Barthel: 70 puntos
Escala de Lawton y Brody: 5 puntos
Mini Nutritional Assessment (MNA): 19 puntos
Pfeiffer: 8 errores
Hamilton para la depresión: 12 puntos
Apgar Familiar: 5 puntos
PREGUNTAS
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PREGUNTAS DE RESERVA:
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