PREÁMBULO

Juan Carlos I rey de España a todos los que la presente vieren y entendieren, sabed: que las cortes generales han aprobado y yo vengo en sancionar la siguiente ley:
de todos los empeños que se han esforzado en cumplir los poderes públicos desde la emergencia misma de la administración contemporánea, tal vez no haya ninguno tan reiteradamente ensayado ni con tanta contumacia frustrado como la reforma de la sanidad.

Es, en efecto, un dato histórico fácilmente verificable que las respuestas publicas al reto que en cada momento ha supuesto la atención a los problemas de salud de la colectividad han ido siempre a la zaga de la evolución de las necesidades sin conseguir nunca alcanzarlas, de manera que se ha convertido en una constante entre nosotros la inadaptación de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada época.

Es conocido que el primer ensayo de poner al día las técnicas de intervención publica en los problemas de salud de la colectividad lo constituyo el proyecto de código sanitario de 1822, cuya aprobación frustraron en su momento las disputas acerca de la exactitud científica de los medios técnicos de actuación en que pretendía apoyarse. con este fracaso, la consolidación de un órgano ejecutivo bien dotado y flexible, acomodado en cuanto a su organización a las nuevas técnicas de administración que tratan de abrirse camino en España en los primeros años de la pasada centuria, tiene que esperar hasta la aprobación de la ley de 28 de noviembre de 1855, que consagra la dirección general de sanidad, creada muy pocos años antes. esta ley extenderá su vigencia durante una larguísima época, aunque no en razón a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo sobre un nuevo texto de ley sanitaria, cuya formulación se ensaya con reiteración durante los últimos años del siglo pasado y primeros del presente, sin conseguir definitiva aprobación. ante la imposibilidad de sacar adelante una ley nueva, la reforma siguiente se establece por real decreto, en concreto por el de 12 de enero de 1904, que aprueba la instrucción general de sanidad, norma que, a pesar de haberse mantenido vigente en parte hasta fechas muy próximas, apenas si altero el dispositivo de la organización publica al servicio de la sanidad. Es, pues, el esquema organizativo de 1855 (cambiando por épocas el nombre de la dirección general de sanidad por el de inspección general de sanidad) el que trasciende al siglo que lo vio nacer y se asienta en nuestro sistema con una firmeza sorprendente.

La ley de 1944, aunque innovadora en algunos extremos, asumió la planta estructural recibida, que no altera, sino que perpetuara. el esquema organizativo es, en efecto, el mismo de 1855, basado en una dirección general de sanidad, recrecida, como órgano supremo. la idea de contenido de las responsabilidades publicas en este sector es también decimonónico: a la administración publica le cumple atender aquellos problemas sanitarios que pueden afectar a la colectividad considerada como conjunto, le compete desarrollar una acción de prevención, en suma. la función asistencial, el problema de la atención a los problemas de la salud individual, quedan al margen.

El estancamiento de la especifica organización publica al servicio de la sanidad no significara, sin embargo, una desatención de todos los problemas nuevos, sino la ruptura del carácter unitario de esa organización, que se fragmenta en diversos subsistemas que se ordenan separadamente, respondiendo a principios y finalidades propias, al margen de una dirección unitaria. en efecto, a las funciones preventivas tradicionales se sumaran otras nuevas, relativas al medio ambiente, la alimentación, el saneamiento, los riesgos laborales, etc., que harán nacer estructuras publicas nuevas a su servicio.

Las funciones asistenciales crecen y se dispersan igualmente. las tradicionales solo se referían a la prevención o asistencia de algunas enfermedades de particular trascendencia social (la tuberculosis, enfermedades mentales, etc.). estas atenciones asistenciales tradicionales se asumen con responsabilidad propia por diferentes administraciones publicas (estado, diputaciones) que funcionan sin ningún nexo de unión en la formulación de las respectivas políticas sanitarias. ninguna de ellas se dirige, sin embargo, a la atención del individuo concreto, si la enfermedad que padece no es alguna de las singularizadas por su trascendencia. el dogma que perdura es el decimonónico de la autosuficiencia del individuo para atender sus problemas de salud. cuando ese dogma se quiebra a ojos vista en virtud del crecimiento de un sistema de previsión dirigido a los trabajadores, también ese sistema crea sus propias estructuras sanitarias que se establecen al margen de la organización general, y funcionan conforme a políticas e impulsos elaborados con separación, aunque explicados por las nuevas necesidades y avances tanto en el campo de la salud y enfermedad como en los nuevos criterios que se van imponiendo de cobertura social y asistencia sanitaria.

Puede decirse sin hipérbole que la necesidad de proceder a una reforma del sistema que supere el estado de cosas descrito se ha visto clara por todos cuantos han tenido responsabilidades en el ramo de la sanidad, desde el día siguiente a la aprobación de la ley de bases de 1944. probaría este aserto una indagación sumaria de los archivos de la administración, donde pueden encontrarse sucesivos intentos de reforma que, sin embargo, no han visto otra luz que la de los despachos de los ministerios.

Ante la imposibilidad o la falta de convicción en la necesidad de organizar un sistema sanitario que integrase tantas estructuras dispersas, se ha asentado la idea de que, manteniendo separadas las diversas estructuras sanitarias publicas, la coordinación podría ser la respuesta a las necesidades de racionalización del sistema. el ensayo es ya viejo. se intenta implantar primero en el ámbito de las administraciones locales con la ley de coordinación sanitaria de 11 de junio de 1934. Luego, con carácter mas general y también en el ámbito de los servicios centrales, con la ley de hospitales de 21 de julio de 1962, y mediante la creación de un extensísimo numero de comisiones interministeriales, que fluyen como un verdadero aluvión, planteando al final el problema de coordinar a los órganos coordinadores.

Paralelamente, en el año 1942, mediante ley de 14 de diciembre, se constituye el seguro obligatorio de enfermedad, bajo el instituto nacional de previsión. este sistema de cobertura de los riesgos sanitarios, alcanzado a través de una cuota vinculada al trabajo, se ha desarrollado enormemente como consecuencia del proceso paulatino de expansión económica que ha surgido en nuestro país desde 1950, pero especialmente en los sesenta y principios de los setenta.

El seguro obligatorio de enfermedad, desde su creación y su posterior reestructuración mediante el decreto 2065/1974, de 30 de mayo por el que se aprueba el texto refundido de la ley general de la seguridad social, en el que se cristaliza el actual sistema de seguridad social hasta hoy, ha ido asumiendo mayor numero de patologías dentro de su cuadro de prestaciones y, al mismo tiempo, ha sido un sistema que ha ido progresivamente incluyendo mayor numero de personas y colectivos dentro de su esquema de seguro sanitario. En la actualidad, este sistema sanitario de seguridad social esta muy evolucionado, siendo gestor autónomo de una estructura sanitaria extendida por todo el territorio nacional, constituyendo la red sanitaria mas importante de nuestro país.

Aunque con la creación, ya en tiempos muy recientes, de un ministerio de sanidad, se han podido mejorar algunos de los problemas recibidos, no es menos cierto que se ha mantenido una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochándose las energías y las economías publicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo. no obstante, ha sido posible mantener un nivel razonablemente eficiente de nuestra sanidad que, sin duda, podrá mejorarse y hacer mas rentable y eficaz si se impulsa con firmeza el establecimiento de un nuevo sistema unitario adaptado a las nuevas necesidades.

A las necesidades de reforma a las que se acaba de aludir, nunca cumplimentadas en profundidad, han venido a sumarse, para apoyar definitivamente la formulación de la presente ley general de sanidad, dos razones de máximo peso, por provenir de nuestra constitución, que hacen que la reforma del sistema no pueda ya demorarse. la primera es el reconocimiento en el Artículo 43 y en el Artículo 49 de nuestro texto normativo fundamental del derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, derecho que, para ser efectivo, requiere de los poderes públicos la adopción de las medidas idóneas para satisfacerlo. la segunda, con mayor incidencia aun en el plano de lo organizativo, es la institucionalización, a partir de las previsiones del título VIII de nuestra constitución, de comunidades autónomas en todo el territorio del estado, a las cuales han reconocido sus estatutos amplias competencias en materia de sanidad.

La ley da respuesta al primer requerimiento constitucional aludido, reconociendo el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España, si bien, por razones de crisis económica que no es preciso subrayar, no generaliza el derecho a obtener gratuitamente dichas prestaciones sino que programa su licacion paulatina, de manera que sea posible observar prudentemente el proceso evolutivo de los costes, cuyo incremento no va necesariamente ligado a las medidas de reforma de las que, en una primera fase, por la mayor racionalización que introduce en la administración, puede esperarse lo contrario.

La incidencia de la instauración de las comunidades autónomas en nuestra organización sanitaria tiene una trascendencia de primer orden. si no se acierta a poner a disposición de las mismas, a través de los procesos de transferencias de servicios, un dispositivo sanitario suficiente como para atender las necesidades sanitarias de la población residente en sus respectivas jurisdicciones, las dificultades organizativas tradicionales pueden incrementarse, en lugar de resolverse. en efecto, si las comunidades autónomas solo recibieran algunos servicios sanitarios concretos, y no bloques orgánicos completos, las transferencias de servicios pararían en la incorporación de una nueva administración publica al ya complejo entramado de entes públicos con responsabilidades sobre el sector.

Este efecto es, sin embargo, además de un estimulo para anticipar la reforma, perfectamente evitable. el estado, en virtud de lo establecido en el Artículo 149.1.16 de la constitución, en el que la presente ley se apoya, ha de establecer los principios y criterios substantivos que permitan conferir al nuevo sistema sanitario unas características generales y comunes, que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del estado.

La directriz sobre la que descansa toda la reforma que el presente proyecto de ley propone es la creación de un sistema nacional de salud. al establecerlo se han tenido bien presentes todas las experiencias organizativas comparadas que han adoptado el mismo modelo, separándose en ellas para establecer las necesarias consecuencias derivadas de las peculiaridades de nuestra tradición administrativa y de nuestra organización política.

El eje del modelo que la ley adopta son las comunidades autónomas, administraciones suficientemente dotadas y con la perspectiva territorial necesaria, para que los beneficios de la autonomía no queden empeñados por las necesidades de eficiencia en la gestión. el sistema nacional de salud se concibe así como el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas convenientemente coordinados. el principio de integración para los servicios sanitarios en cada comunidad autónoma inspira el Artículo 50 de la ley: «En cada comunidad autónoma se constituirá un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias, que estará gestionado como se establece en los artículos siguientes bajo la responsabilidad de la respectiva comunidad autónoma».

Es básica la generalización de este modelo organizativo y el estado para implantarlo, de las facultades que le concede el Artículo 149.1.16 de la constitución. la integración efectiva de los servicios sanitarios es básica, no solo porque sea un principio de reforma en cuya aplicación esta en juego la efectividad del derecho a la salud que la constitución reconoce a los ciudadanos, sino también porque es deseable asegurar una igualación de las condiciones de vida, imponer la coordinación de las actuaciones publicas, mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes y, en fin, lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones.

Los servicios sanitarios se concentran, pues, bajo, la responsabilidad de las comunidades autónomas y bajo los poderes de dirección, en lo básico, y la coordinación del estado. la creación de los respectivos servicios de salud de las comunidades autónomas es, sin embargo, paulatina. se evitan en la ley saltos en el vacío, se procura la adopción progresiva de las estructuras y se acomoda, en fin, el ritmo de aplicación de sus previsiones a la marcha de los procesos de transferencias de servicios a las comunidades autónomas.

La concentración de servicios y su integración en el nivel político y administrativo de las comunidades autónomas, que sustituyen a las corporaciones locales en algunas de sus responsabilidades tradicionales, precisamente en aquellas que la experiencia ha probado que el nivel municipal, en general, no es el mas adecuado para su gestión, esto no significa, sin embargo, la correlativa aceptación de una fuerte centralización de servicios en ese nivel. para evitarlo se articulan dos tipos de previsiones: la primera se refiere a la estructura de los servicios sanitarios; la segunda, a los organismos encargados de su gestión.

En cuanto a lo primero, la ley establece que serán las áreas de salud las piezas básicas de los servicios de salud de las comunidades autónomas; áreas organizadas conforme a la indicada concepción integral de la sanidad, de manera que sea posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones propias del sistema sanitario. las áreas se distribuyen, de forma desconcentrada, en demarcaciones territoriales delimitadas, teniendo en cuenta factores de diversa índole, pero sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestión descentralizada y participativa.

En segundo lugar, sin perjuicio de que el proyecto disponga la organización de los servicios de salud bajo la exclusiva responsabilidad de las comunidades autónomas, ordenando incluso la integración en aquellos centros y establecimientos que antes venían siendo gestionados separadamente por las corporaciones locales, el leve efecto centralizador que pudiera resultar de esta medida, se compensa otorgando a las corporaciones locales un efectivo derecho a participar en el control y en la gestión de las áreas de salud, que se concreta en la incorporación de representantes de las mismas en los principales órganos colegiados del área.

Debe añadirse, en fin, que la integración de servicios que la ley postula, al consumarse precisamente y de modo principal en el nivel constituido por las comunidades autónomas, puede producirse sin ninguna estridencia y superando dificultades que, sin duda, se opondrían al mismo esfuerzo si el efecto integrador se intentara cumplir en el seno de la administración estatal. En efecto, muchos servicios con responsabilidades sanitarias que operan de forma no integrada en la actualidad en el seno de la administración estatal han sido ya transferidos, o habrán de serlo en el futuro, a las comunidades autónomas. se produce así una ocasión histórica inmejorable para superar las anteriores deficiencias organizativas, integrando todos los servicios en una organización única. la ley toma buena nota de esa oportunidad e impone los criterios organizativos básicos de que se ha hecho mención, evitando que las comunidades autónomas reproduzcan un modelo que ya se ha probado inconveniente, o que aun introduzca una mayor complejidad, por la vía de la especialidad, en el sistema recibido.

La aplicación de la reforma que la ley establece tiene, por fuerza, que ser paulatina, armonizarse con la sucesiva asunción de responsabilidades por las comunidades autónomas, y adecuarse a las disponibilidades presupuestarias en lo que concierne al otorgamiento de las prestaciones del sistema a todos los ciudadanos. ello explica la extensión y el pormenor con que se han concebido las disposiciones transitorias.

Esa extensión no es menor en el caso de las disposiciones finales, aunque por una razón diferente. en efecto, en esas disposiciones se contienen diversos mandatos al gobierno para que desarrolle las previsiones de la ley general de sanidad y autorizaciones al mismo para que refunda buena parte de la muy dispersa y abundante legislación sanitaria vigente. de esta manera, el nuevo sistema sanitario comenzara su andadura con una legislación renovada y puesta al día, donde deberán aparecer debidamente especificados los contenidos mas relevantes de la regulación del sector salud.

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