Anexo 01:  Sistemática de Trabajo TCAEs en una Unidad de Cuidados Paliativos - Protocolos

Anexo 02:  Protocolo de Movilización de Pacientes con Grúa

Anexo 03:  Protocolo de Actuación ante una Situación de Agresión

Anexo 04:  Clasificación de los Residuos Sanitarios

Anexo 05:  Protocolo de Actuación frente a Casos de Infección por Virus de la Gripe A/H1N1

Anexo 06:  Esquema Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.)

Anexo 07:  Esquema Protocolo Lavado de Manos

Anexo 08:  Guía de Detección y Actuación ante situaciones de Maltrato a Personas Mayores

Anexo 09:  Recopilatorio de Documentos y Enlaces de Interés sobre Cuidados Paliativos

Anexo 10:  Precauciones Enfermedad por el Virus del Ébola (E.V.E.)

Anexo 11:  Sistemática de Trabajo TCAEs en una Unidad de Medicina Interna - Protocolos

Anexo 12:  Protocolos de actuación ante casos de infección por Nuevo Coronavirus COVID-19

Anexo 13:  "Actualización gráfica" de funciones y tareas de l@s TCAEs - Sindicato SAE

Anexo 14:  Protocolos de actuación frente a OLA DE CALOR en pacientes hospitalizados

Anexo 15:  Protocolo riesgo de exposición a VIRUELA DEL MONO (MONKEYPOX)

Anexo 16:  Protocolo de Alimentación por BOMBA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL [Mod. KANGAROO]
 

NOTA: Algunas de las Técnicas y Protocolos descritos a continuación son funciones propias de los/as Enfermeros/as pero es preciso que los/as Técnicos/as en Cuidados Auxiliares de Enfermería tengan conocimiento de las mismas con el objeto de poder colaborar en su realización si fuese necesario.

MUY IMPORTANTE - Información Previa al Paciente: En todos los procedimientos debemos informar al paciente de lo que le vamos a hacer, salvo lógicamente, en pacientes inconscientes.

1. En primer lugar nos deberemos lavar las manos con agua y jabón. Indicar al paciente que también se las lave, ayudándole si fuera necesario e informándole de lo que vamos a hacer;

2. Debemos comprobar que la dieta que vamos a administrar se corresponde con la prescrita, así como la temperatura de la misma. Si existiesen alergias o intolerancias a algún alimentos, verificar su ausencia en la dieta;

3. Colocarle al paciente una servilleta debajo del mentón para evitar que se manche. Le colocaremos la mesa auxiliar con la bandeja a su alcance;

4. Debemos sentarnos al lado del enfermo y dedicarle el tiempo necesario, evitando las prisas;

5. Si le tenemos que administrar sopa, caldos u otros líquidos es sumamente importante comprobar la temperatura;

6. Colocaremos nuestra mano bajo la almohada para con ella levantar la cabeza del paciente ligeramente;

7. Sostener con la otra mano el vaso o tazón dejando que el paciente se lo acerce a la boca para beber, ayudándole en caso necesario;

8. En caso de inmovilización que impida la incorporación -aunque sea ligeramente- del paciente, debemos utilizar un "pipote" para darle los líquidos;

9. Extremar las precauciones con pacientes en estado de semiinconsciencia a la hora de administrarle los líquidos (riesgo de aspiración). En este caso sería recomendable utilizar otra vía de administración, si no fuera posible y hay que administrarle los líquidos por la boca, realizarlo muy despacio y con mucha precaución;

10. Los alimentos sólidos, tanto de cuchara como de tenedor, administrarlos también en pequeñas cantidades;

11. Que el enfermo decida el orden en que tomará los alimentos de la dieta prescrita (lo importante es que los coma, no el orden de administración);

12. Cuando el paciente pida agua, le secaremos la boca y se la administraremos con precaución;

13. Hay que anotar en la hoja de registro el tipo de dieta así como la cantidad de la misma administrada;

14. Al terminar la comida, retirar la mesa auxiliar con la bandeja;

15. Ayudar de nuevo al paciente en el lavado de manos e higiene bucal y colocarlo en su posición inicial.

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón;

2. Mientras alimentamos al bebé, lo sostendremos en nuestros brazos;

3. Procuraremos que eructe periódicamente para que libere el aire que queda atrapado en el estómago. Esto evitará molestias al bebé y podrá seguir comiendo con más comodidad;

4. Al terminar la administración de la dieta, acostarlo en su cuna en decúbito lateral o mejor en decúbito prono (sobre el abdomen) -si no está contraindicado-, esto también ayudará al bebé a eructar.

5. En el caso de los lactantes es muy importante darle el alimento indicado así como la cantidad prescrita exactamente;

6. Después de la toma, le cambiaremos los pañales pues es posible que se haya hecho "caca";

7. En la hoja de registro anotar la hora, cantidad y tipo de alimento suministrado, así como cualquier incidencia que se haya producido (regurgitación, vómitos, etc.).

Para evitar la broncoaspiración durante la alimentación oral en el paciente que pueda presentar disfagia debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.

• Evitar la ingesta de líquidos (utilizar Espesantes y Gelatinas).

• Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en cantidades pequeñas.

• A los pacientes con hemiplejia les diremos que mastiquen con el lado no afectado.

• Valorar la aparición de signos de dificultad tales como tos, disnea, babeo...

• Inspeccionar suavemente la boca para comprobar que no haya restos de alimentos.

• Mantener al paciente incorporado (posición de Fowler) entre media y una hora después de la ingesta (para evitar el reflujo gastro-esofágico).

* ESQUEMA: La Rueda de los Alimentos

Jeringa de 50 c.c. estéril, , Guantes de un solo uso no estériles, Alimento preparado según fórmula, Un vaso de agua caliente, Sonda gástrica (Levin), Gasas, Toalla, Kocher y tapón para S.N.G.

1. Lávese las manos con agua y jabón;

2. Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que vamos a realizar;

3. Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler, y colocarle una toalla bajo su mentón;

4. Si está contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado (decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada a su espalda;

5. Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de la sonda;

6. Aspirar (traccionar el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda;

7. Conectar la jeringa de 50 c.c. a la sonda gástrica;

8. Verter unos 30-50 c.c. de agua caliente en la jeringa, para limpiar la sonda;

9. Verter ahora el alimento en la jeringa;

10. El alimento líquido llegará al estómago por la acción de la gravedad. Nosotros regularemos la velocidad del flujo elevando o descendiendo la jeringa;

11. Poner cuidado de que no entre aire. Para ello evitaremos la falta de alimento en la jeringa;

12. Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada;

13. Al terminar la administración hay que limpiar el tubo con unos 30-50 c.c. de agua y seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y luego tapar la sonda para que no penetre aire;

14. Podemos fijar el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente con objeto de impedir que salga del estómago;

15. Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia se producen irritaciones en la misma y pueden formarse costras;

16. Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos;

17. El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y 1 hora después de alimentarlo por sonda para evitar vómitos o que tenga aspiraciones;

18. En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral;

19. Debe registrarse en las hojas de enfermería la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado así como las incidencias que se hayan producido.

* ESQUEMA: Cuidados de la Sonda de PEG

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Sondas y Drenajes  [Parte 2]

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos guantes de un solo uso;

2. Preparar el material y llevarlo junto al paciente, explicándole lo que se le va a hacer;

3. Evitar que en la habitación haya corriente de aire. Que la habitación esté lo suficientemente caliente;

4. Preservar la intimidad del paciente aislándolo de su entorno (mediante biombo o cortina) y manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible;

5. El tiempo del aseo constituye un buen momento para observar al paciente;

6. Colocar al paciente en Decúbito Supino;

7. Desnudar al paciente procurando que esté cubierto por toalla o sábana;

8. Si tiene camisón se retira primero por la cabeza y después por los brazos. Y si no se puede primero por un brazo y después por el otro; 

9. En caso de que el paciente tuviera un traumatismo en la extremidad o venoclisis debe ser el miembro afectado el último en desvestirse;

10. El Orden de Lavado es el siguiente: 1º Ojos; 2º Cara; 3º Cuello y hombros; 4º Brazos, manos y axilas; 5º Tórax y mamas; 6º Abdomen; 7º Piernas y pies; 8º Espalda y nalgas; 9º Región genital;

11. Los ojos y la cara los lavaremos con agua sin jabón, luego los secaremos;

12. Lavar con agua y jabón cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar;

13. Acercaremos la palangana a la cama para que el paciente pueda lavarse las manos, luego se las secaremos;

14. Seguir luego lavando el tórax y el abdomen, enjuagar y secar. Poner especial cuidado en la zona submamaria de las mujeres.

15. Lavaremos las extremidades inferiores prestando mucha atención a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar.

16. Ahora colocaremos al paciente en decúbito lateral para lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar;

17. Cambiamos el agua, jabón y la esponja y colocamos de nuevo al paciente en decúbito supino;

18. Por último, procederemos a lavar la región genital. La higiene de los genitales la realizaremos desde la región genital a la anal (así evitaremos el arrastre de gérmenes del ano a los genitales); utilizaremos agua y un antiséptico no irritante en vez de jabón. Enjuagar y secar bien;

19. Si el paciente tiene colocada una sonda vesical, la limpiaremos con un antiséptico desde el meato urinario hasta su extremo.

20. Secar bien toda la piel, poniendo especial atención a los pliegues cutáneos;

21. Después del baño se le cambia el pijama o camisón, de modo que si tiene venoclisis o traumatismo en un miembro, éste es el primero en vestir. En caso de tener suero introducir primero la botella del suero y después el miembro;

22. Peinar al paciente permitiéndole el uso de los artículos de aseo personal (desodorante, colonia, etc.);

23. Comprobar el estado de las uñas, limpiándolas y cortándolas si fuera necesario;

24. Ahora procederemos a cambiar la cama del paciente; Ver CAMA HOSPITALARIA - Técnica para hacer la cama con enfermo encamado.

25. NOTA: El aseo del paciente encamado se realizará diariamente y tantas veces como sea necesario.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente  [Parte 2]

El material necesario para hacer una cama se coloca en el ORDEN INVERSO al de su UTILIZACIÓN: La funda de Almohada, luego la Colcha, la Manta, la Sábana encimera, la Entremetida y la Sábana bajera.

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos guantes de un solo uso;

2. Prepararemos el material y lo llevaremos a la habitación; teniendo preparada la lencería y perfectamente ordenada;

3. Informaremos al paciente y preservaremos su intimidad;

4. La temperatura de la habitación debe ser la adecuada, así mismo evitaremos en lo posible las corrientes de aire;

5. Debemos proteger al paciente de posibles caídas, para lo cual es importante que esta técnica se realice entre dos personas;

6. Si no está contraindicado, colocaremos la cama en posición horizontal (paciente en decúbito supino);

7. En primer lugar, debemos aflojar la ropa de la cama;

8. Retirar la colcha y la manta. Si están sucias, depositarlas en el carro o bolsa correspondiente;

9. Dejar la sábana encimera cubriendo al paciente o colocar una toalla de baño por encima. No dejar nunca al paciente totalmente descubierto;

10. Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda y se coloca encima de una silla;

11. Colocar al paciente en decúbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama;

12. Enrollar la ropa sucia a retirar (entremetida, salvacamas y sábana bajera) desde el borde de la cama donde nos encontramos, hacia la espalda del paciente;

13. Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el paciente;

14. Colocamos la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama. Se fija a la cabecera y a los pies y se hace el ángulo o mitra;

15. Colocar la entremetida y el salvacamas, si se precisan, hasta la espalda de la misma forma que la sábana bajera y se fija a lo largo de la cama;

16. Dar la vuelta al paciente de manera que se sitúe encima de la ropa limpia, en decúbito lateral, y se hace la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia;

17. Estirar la sábana y la entremetida limpias evitando arrugas, remetiéndolas debajo del colchón y efectuando el ángulo o mitra de las dos esquinas restantes;

18. Ayudar a colocar al paciente de nuevo en decúbito supino;

19. Extender la sábana encimera limpia sobre el paciente y retirar la sucia o la toalla empleada para taparle.

20. Después colocar el resto de la ropa (manta y colcha), remetiéndolas con holgura en los pies de la cama de forma que quede floja la ropa para que pueda moverse cómodamente y así evitar decúbitos y posturas inadecuadas.

21. Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del paciente;

22. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada. Que tenga fácil acceso al timbre y a sus objetos personales;

23. Recoger el material. La ropa sucia no deberá ser aireada ni colocada en el suelo, sino echada directamente en una bolsa de ropa sucia;

24. Nos retiramos los guantes y nos lavamos las manos nuevamente.

Mortaja o sudario para envolver el cuerpo; Vendas para atar las muñecas y tobillos, esparadrapo; Recipiente con agua y jabón para lavar todo el cuerpo; Esponja; Guantes para realizar la técnica del lavado; Toalla para secar después de lavar el cuerpo; Material para curas; Algodón; Jeringas de 10 c.c.; Pinzas; Tijeras; Bolígrafo y etiqueta para identificar el cadáver.

1. Verificar y confirmar el éxitus en el parte médico. Se deberá colaborar con la enfermera responsable durante todo el proceso.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitación mientras realizamos el amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difíciles momentos;

3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación o, en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina;

4. Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso;

5. Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitación del fallecido;

6. Dejar el cuerpo en decúbito supino colocando la cama en posición horizontal si estaba levantada y se le deja una almohada;

7. Desconectar y retirar catéteres, drenajes, etc. que llevara el fallecido;

8. Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta, limpiarle las secreciones y peinarle;

9. Colocar en un carrito el material para curas y ayudar a la enfermera a taponar las salidas de sangre u otras secreciones, si las hay, y a colocar el apósito perineal tras un taponamiento rectal y vaginal si se precisaran;

10. Estirar las extremidades inferiores y colocar los brazos a lo largo  del cuerpo. El cadáver debe quedar alineado;

11. Cerrarle los ojos bajando los párpados superiores tirando levemente de las pestañas. Colocarle la dentadura si se le había quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca;

12. Sujetar la mandíbula del cadáver con un vendaje alrededor de la cabeza;

13. Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario. Si la familia lo desea, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver;

14. Cubrirle por completo con una sábana y ponerle la etiqueta de identificación: identificar al cadáver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia;

15. Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las demás habitaciones están cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillos;

16. Notificar el éxitus a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisión, Cocina, etc.

17. Recoger y limpiar la habitación, después avisar para su desinfección;

18. NOTA: Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser amortajados de forma especial.

* DOSSIER: Recomendaciones en el Proceso de Duelo

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Cuidados Paliativos / Cuidados Post-Morten

1. Informarle al paciente que debemos medir la cantidad de orina emitida (para que no orine en el W.C. y nos avise cuando tenga ganas de orinar);

2. Lavarnos las manos y colocarnos los guantes;

3. Cuando el paciente haya orinado en la cuña o el "conejo", verter la orina en la copa graduada y medirla (luego verter en el W.C.);

4. En caso de que el paciente tuviera sonda vesical, anotaremos la cantidad de la bolsa en la gráfica y la cambiaremos por una nueva (salvo que la cantidad sea inferior a 100 c.c., que se medirá en copa graduada);

5. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos;

6. Apuntar los resultados de la medición en la gráfica correspondiente.

Se denomina así al sistema de medición de orina en niños que no controlan esfínteres. Consiste en lo siguiente:

• Pesar el pañal seco.

• Pesar el panal mojado.

• Restar el 1º al 2º y anotar la cantidad en la gráfica.

Un ELECTROCARDIOGRAMA es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Su utilidad es que con la imagen visual del ritmo cardiaco obtenida, el personal facultativo pueda identificar alteraciones cardiacas.

1) Equipo de electrocardiografía; 2) Electrodos adhesivos portadores de gel conductor; 3) Alcohol, suero fisiológico o crema conductora; 4) Guantes no estériles de un solo uso; 5) Maquinilla de rasurar desechable; 6) Algodón; 7) Sabanilla o toalla.

1. Identificación correcta del paciente;

2. Informar al paciente del procedimiento, así como preservar su intimidad;

3. Lavarse las manos y colocarse los guantes;

4. Comprobación del correcto funcionamiento del equipo de ECG;

5. Colocación del paciente en decúbito supino, dejando al descubierto tórax, muñecas y tobillos; con los brazos y piernas separados del cuerpo;

6. Valoración del estado de la piel en la región precordial, muñecas y tobillos;

7. Colocación de las pinzas y muñecas y tobillos (aplicar previamente alcohol, crema conductora o suero fisiológico en la cara interna de las muñecas y región pretibial);

8. Colocar los cuatro electrodos periféricos en las pinzas;

   • Cable ROJO          (RA): Muñeca derecha

   • Cable AMARILLO   (LA): Muñeca izquierda

   • Cable NEGRO        (RL): Tobillo derecho

   • Cable VERDE         (LL): Tobillo izquierdo

9. En caso necesario, rasurado de la región precordial;

10. Colocación de los seis electrodos adhesivos para las derivaciones precordiales:

    • V1: 4º espacio intercostal a la derecha del esternón

    • V2: 4º espacio intercostal a la izquierda del esternón

    • V3: entre el 4º y 5º espacio intercostal, simétrico entre V2 y V4

    • V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular

    • V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar, a la izquierda de V4

    • V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media
       

11. Indicar a paciente que no se mueva ni hable (para no interferir en el trazado) e iniciar el registro;

12. Comprobar la velocidad (25 mm/segundo) y voltaje (1mV), estándar;

13. Seleccionar en registro automático o manual;

14. Registrar las derivaciones al menos durante 6 segundo o 6 complejos QRS, repitiendo el registro si la calidad no es la adecuada;

15. Al finalizar el registro desconectar el aparato, retirar cables y electrodos y limpiar la piel del paciente;

16. Identificar el trazado obtenido con los datos del paciente (etiqueta identificativa), anotar fecha y hora de realización del registro;

17. Recogida y limpieza del material;

18. Lavado de manos;

19. Anotación del procedimiento en el aplicativo informático correspondiente de enfermería.

• POSICIÓN del enfermo: colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas (Posición de Sims). Le podemos dejar una almohada debajo de la cabeza para que esté más cómodo;

• TEMPERATURA del líquido: cuando se introduzca el enema debe estar entre 37º y 40º C. de temperatura, nunca por encima de los 41º C., para evitar lesiones de la mucosa intestinal;

• CANTIDAD y composición del líquido: según el tipo de enema de que se trate porque cada uno tiene una finalidad diferente;

• PRESIÓN: viene determinada por la altura a la que se coloca el irrigador con relación al nivel en que está el recto. Cuanto más alto esté, mayor será la presión con que el líquido penetra en el intestino. Evitaremos siempre el exceso de presión; es conveniente que el líquido penetre lentamente, para lo cual, la altura no debe ser superior a los 35-45 cm.

• FORMAS de administración: 1) Mediante Pera de agua; 2) Mediante Irrigador y 3) Mediante preparados comerciales.

* DICCIONARIO SANITARIO: ENEMAS - Tipos de Enemas

Irrigador, Tubo de conexión, Cánula o sonda, Pinza de clamp, Cuña y Soporte.

1. Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes de un solo uso;

2. Prepararemos la solución prescrita a la temperatura indicada (entre 37º y 40º C.);

3. Prepararemos el resto del material y lo trasladaremos al lado del paciente;

4. Preservaremos la intimidad del paciente y le informaremos de lo que vamos a hacer;

5. Colocaremos al paciente en Posición de Sims poniéndole un salvacamas debajo de sus nalgas y caderas para evitar ensuciar la cama;

6. El soporte del sistema de enema deberá estar colocado a una altura de 40 cm. aproximadamente por encima del ano;

7. Conectamos la sonda rectal al sistema de irrigación;

8. Purgar el sistema y pinzarlo;

9. Realizar la técnica del sondaje rectal;

10. Despinzar el sistema y administrar la solución;

11. Una vez se haya instilado la solución, hay que retirar la sonda;

12. El paciente deberá retener la irrigación durante 5-10 minutos (enemas de limpieza) o durante el tiempo prescrito (enemas de retención);

13. En caso necesario, facilitarle la cuña al paciente;

14. Observaremos el estado de las heces para informar a la Enfermera;

15. Si fuera necesario realizaremos el aseo de la zona anal del paciente;

16. Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada;

17. Finalmente recogeremos todo el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.

18. NOTA: Los preparados comerciales, como el Micralax o el Enema Casen, se administran directamente lubrificando la cánula, simplemente comprimiendo el envase.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Enemas (Formas y Tipos de Administración)

Estudia ya Auxiliar de Enfermería... obtención del Título Oficial

1) Volante de Laboratorio; 2) Frasco estéril con tapón de rosca; 3) Tira para rotular; 4) Pañuelos desechables o gasas; 5) Guantes.

1. Lavarse las manos con agua y jabón y colocarse guantes;

2. Informar al paciente de lo que se va a hacer;

3. Realizar un lavado de boca al paciente;

4. Colocar el frasco estéril abierto pegado a la boca del paciente;

5. Pedirle que respire profundamente dos o tres veces consecutivas y que en la última tosa para liberar el esputo;

6. Una vez haya esputado, cerrar el frasco;

7. Rotular con fecha y datos del paciente (o poner etiqueta identificativa);

8. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada;

9. Recoger el equipo y ordenar la habitación;

10. Quitarse los guantes y lavarse las manos;

11. Trasladar la muestra al laboratorio junto con el volante (celadores);

12. Informar a la enfermera sobre cualquier incidencia producida.

13. NOTA: La toma de muestras de esputos se debe realizar a primeras hora de la mañana para garantizar que haya sustancias en las vías bajas acumuladas durante la noche.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Recogida de Muestras

* ESQUEMA: Tabla Recogida de Muestras para Laboratorio - Servicio de Microbiología

• Los ancianos o personas encamadas o con una vida muy sedentaria, con patología neurológica y los enfermos terminales son los más propensos a padecer la impactación fecal (fecaloma). Es necesario incidir en medidas preventivas, educando al paciente y la familia sobre la ingesta adecuada de líquidos, alimentación rica en fibras, y si es preciso el uso de laxantes.

• FECALOMA: acumulación de heces endurecidas y compactas en el recto y/o en el colon que el paciente no puede expulsar espontáneamente. Se manifiesta generalmente por estreñimiento, aunque a veces puede dar lugar a diarrea paradójica por rebosamiento de las heces retenidas próximamente a la impactación.

• Esta técnica debe ejecutarse con la máxima precaución por la posibilidad de desencadenar un Síncope Vasovagal. Es importante no forzar el procedimiento. Si se aprecia sangrado o dolor intenso no continuar.

• SINCOPE VASOVAGAL: es la forma más común de  desmayo. Se produce por estimulación del nervio vago, lo que ocasiona una reducción de la frecuencia cardíaca y una dilatación de los vasos sanguíneos del cuerpo por mediación del sistema parasimpático. Se manifiesta por: palidez, sudoración, piel fría, pupilas dilatadas y confusión mental.

• Es importante recordar que el hecho de que la ampolla rectal esté vacía no descarta la existencia de un fecaloma en nieles más proximales al colon (serían distales al dedo), por lo que se recomendaría un estudio radiológico.

• Si el fecaloma no está al alcance del tacto rectal, aplicaremos un enema de limpieza para ablandar la masa fecal. El enema se puede poner en este caso con una sonda rectal o vesical. Si detectamos una masa no muy dura, podemos recurrir a los enemas de limpieza en combinación con laxantes.

• Si la masa fecal es muy grande podemos realizar la maniobra en varias sesiones para evitar la aparición de sangrado, dolor anal, o cualquier indicativo de síncope vasovagal, en estos casos se suspenderá el procedimiento.

• Tras la extracción del Fecaloma, es conveniente establecer un plan terapéutico para evitar la recidiva.

Guantes desechables no estériles; Lubricante anestésico hidrosoluble; Cuña; Utensilios para la higiene: esponja con jabón, toalla, empapador...

1. Comprobar la identidad del paciente, respetar su intimidad y guardar confidencialidad de sus datos;

2. Informar al paciente y/o al cuidador principal (o tutores legales) del procedimiento que se va a realizar y solicitarle su colaboración, a ser posible, recalcar su utilidad, usar un lenguaje comprensible y resolver sus dudas y temores. En el caso de pacientes pediátricos explicarles el procedimiento a los padres;

3. Solicitar su consentimiento de forma verbal, siempre que sea posible;

4. Identificar a los profesionales sanitarios que van a intervenir en el procedimiento;

5. Comprobar en la historia clínica del paciente e indagar mediante entrevista con el usuario y/o familia la existencia de hemorroides, fisuras anales...

6. Realizar higiene de manos y colocación de guantes;

7. Colocación del paciente en posición de Decúbito Lateral Derecho con la rodilla izquierda ligeramente flexionada (esta posición sitúa el colon sigmoideo en la parte más alta y facilita la extracción de las heces) con un empapador debajo del enfermo para proteger la ropa de la cama;

8. Si no tolera la posición anterior, colocar al paciente en decúbito supino con ambas caderas y rodillas flexionadas;

9. Mantener la cuña cerca del paciente para depositar los restos fecales;

10. Administrar lubricante anestésico en la ampolla rectal y esperamos unos 10 minutos a que haga efecto;

11. Lubricamos, asimismo, el dedo índice de nuestra mano dominante y le comunicamos al paciente que comenzamos el proceso y le pedimos que inspire profundamente y que expire con lentitud. Así se promueve la relajación del esfínter anal externo;

12. Introducir lentamente el dedo índice en el recto y se le pide al paciente que realice un esfuerzo defecatorio;

13. Suavemente realizamos movimientos rotatorios con la intención de romper el fecaloma, extrayendo los fragmentos de la materia fecal y depositándolos en la cuña. Repetimos esta maniobra hasta conseguir retirar la mayor cantidad posible de material fecaloideo, realizando pausas para favorecer el descenso de la masa fecal y descanso del paciente;

14. Valorar en todo momento la respuesta del paciente al dolor: palidez, diaforesis o alteraciones en el ritmo o frecuencia cardiaco;

15. Una vez finalizada la extracción limpiar la zona rectal y permitir que el enfermo descanse en una posición cómoda;

16. Retirar los guantes e higienizar las manos;

17. Esta maniobra está contraindicada en pacientes con enfermedad anorrectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o recién intervenidos de una enfermedad en esa zona;

18. Este procedimiento está contraindicado si se sospecha de obstrucción intestinal.

19. NOTA: Los preparados comerciales, como el Micralax o el Enema Casen, se administran directamente lubrificando la cánula, simplemente comprimiendo el envase.

* AUTORÍA: Vázquez A. Procedimiento de extracción manual de fecalomas. 2021.
    [Podéis acceder al protocolo completo en formato PDF pinchando en el siguiente enlace]

1. Lavarnos las manos e informar al paciente;

2. Observar al paciente y contabilizar las elevaciones de tórax y/o abdomen durante 1 minuto;

3. En caso de no poder contabilizar los movimientos torácicos a simple vista, contabilizar la frecuencia poniendo la mano o fonendo sobre el pecho del paciente;

4. Anotar en Hoja de Registro: Frecuencia (nº de respiraciones por minuto), regularidad, tipo y características de la respiración;

5. NOTA: En determinados pacientes es aconsejable no decirles que vamos a medir su respiración para que no alteren involuntariamente la frecuencia de la misma.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Constantes Vitales / Gráficas

Guantes, Gasas estériles, Depresores, Palangana, Batea, Riñonera, Toalla, Vasos desechables, Pinzas, Cepillo de dientes, Pasta dentífrica y Solución antiséptica.

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos los guantes de un solo uso;

2. Preparar el material y acercarlo junto al paciente;

3. Si el paciente es autónomo, le informaremos del proceso y le facilitaremos el material necesario para que se realice él mismo la higiene;

4. En pacientes conscientes, pero que precisan ayuda, obraremos como a continuación se indica:

5. Si es posible, colocaremos al paciente en la cama sentado o semiincorporado (Posición de FOWLER) y si no puede incorporarse, lo colocaremos en Decúbito Lateral a un lado de la cama;

6. Colocarle una toalla alrededor del cuello;

7. Si el paciente lo tolera, cepillarle dientes, lengua y encías: usar cepillo, pasta dentífrica, seda dental en caso necesario, batea y vaso desechable;

8. Enjuagar con antiséptico diluido en agua;

9. En caso de que tenga prótesis dental se le limpia con un cepillo o unos comprimidos especiales para las prótesis. Se la deja en un vaso con agua fría hasta que la vuelva a utilizar.

10. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada;

11. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

1. Colocar al paciente en Decúbito Lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada;

2. Colocar debajo de su cara una toalla o riñonera;

3. Con las pinzas se sujetan las Torundas (éstas se forman enrollando una gasa alrededor de un depresor) y a continuación se mojan en antiséptico (escurriendo bien la gasa en los bordes del vaso);

4. Limpiar bien toda la cavidad oral: dientes, lengua y paladar;

5. Cambiar la Torunda después de limpiar cada zona diferente;

6. Secarle bien los labios con una gasa y a continuación aplicarle vaselina para que no se resequen;

7. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada;

8. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente  [Parte 2]

Gasas estériles, Jeringas de 10 c.c. estériles, Guantes de un solo uso (no estériles), Suero fisiológico y Batea.

1. Lavarnos las manos con agua y jabón, colocarnos los guantes;

2. Preparar el material y llevarlo a la habitación del paciente;

3. Informar al mismo así como preservar su intimidad;

4. Colocamos al paciente en Decúbito Supino o en Posición de Fowler (la que esté más indicada, según las características del enfermo);

5. Cargamos las jeringas con suero fisiológico (una para cada ojo);

6. Con una mano abrimos los párpados del paciente;

7. Con la otra mano realizaremos la limpieza del ojo: instilando el suero fisiológico desde el lagrimal hacia fuera;

8. Secamos con la gasa estéril cada ojo (utilizar también una gasa diferente para cada ojo);

9. Cerramos los párpados del paciente suavemente;

10. Volvemos a colocar al paciente en una postura cómoda y adecuada a su estado;

11. Recogemos el material utilizado, nos quitamos los guantes y procedemos de nuevo al lavado de manos.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente  [Parte 2]

1. Lavarnos las manos y colocarnos los guantes (utilizar preferentemente guantes de plástico de un solo uso para evitar "enganchar" los cabellos del paciente con los guantes de látex);

2. Preparar el material necesario y acercarlo a la habitación;

3. Preservar la intimidad del paciente e informarme del procedimiento;

4. Evitar las corrientes de aire en la habitación y mantenerla a la temperatura adecuada;

5. Colocar la cama en posición horizontal, si no está contraindicado, y el paciente en decúbito supino;

6. Colocar al paciente en la Posición de ROSER: se acerca el paciente a la cabecera de la cama (previamente habremos retirado el cabezal de la misma), de forma que la cabeza quede colgando fuera de la cama;

7. Si no fuera posible utilizar esta posición, situaremos al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral de la misma;

8. Retirar la ropa de la cama hasta la cintura del paciente, tapándole con una manta de baño;

9. Se le coloca una toalla por los hombros, alrededor del cuello y le pondremos algodones en los oídos;

10. Colocar un lavacabezas o palangana debajo de la cabeza del paciente, para recoger el agua que caiga;

11. Después se le moja el cabello, se enjabona y se lava, a continuación se aclara con abundante agua limpia;

12. Se seca el cabello con una toalla o secador de mano y lo peinamos;

13. Retirar los algodones de los oídos así como el lavacabezas o  palangana;

14. Comprobar que la lencería de la cama y pijama o camisón no están mojados. En caso de que sí lo estén: cambiarlos;

15. Volver a colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada;

16. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

Ayudas Técnicas para la Higiene del Cabello del Paciente
Encamado... GORRO CHAMPÚ EasyBath®

1. Prepare una toalla, lávese las manos y póngase guantes de examen si fuera necesario.

2. Caliente el gorro champú EasyBath® durante 15 segundos en el microondas (1250 vatios máximo) o en el calentador inteligente Medline. Abra el envase y extraiga el gorro.

3. Coloque el gorro en la cabeza del paciente. Si el paciente tiene el pelo más largo, tendrá que recoger el pelo en la parte superior de la cabeza antes de poner el gorro.

4. Masajee el pelo del paciente a través del gorro hasta que el pelo parezca completamente impregnado: de 1 a 2 minutos para pelo corto y de 2 a  3 minutos para pelo largo.

5. Quite el gorro y deséchelo en el recipiente de residuos apropiado. No se necesita aclarar el pelo.

6. Use una toalla para secar el pelo del paciente si fuera necesario y después peine el cabello.

7. Para obtener más información sobre EasyBath®, póngase en contacto con su delegado comercial de Medline o visite: www.medline.eu/es

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente  [Parte 2]

1. Acompañaremos al paciente y a su familia a la habitación indicada;

2. Nos presentaremos al mismo y a su familia, así mismo presentaremos al compañero de habitación en caso de que lo hubiera;

3. Le mostraremos el medio físico, así como la correcta utilización de timbres, luces y demás elementos del mobiliario;

4. Informaremos al paciente y familia sobre horarios de visita, normas de régimen interno, características y servicios disponibles en el centro hospitalario, etc.

5. Le proporcionaremos los utensilios de aseo personal, así como pijama o camisón;

6. En caso necesario, le ayudaremos a la colocación de dichas prendas o lo haremos nosotros mismos;

7. Pondremos en contacto al paciente y/o familiares con la Enfermera responsable de su cuidado;

8. NOTA: Algunos pacientes requerirán identificarlos con una pulsera colocada en su muñeca (caso de neonatos, lactantes, niños, puérperas, etc.).

* ESQUEMA: Características de una Habitación Hospitalaria Tipo

El Masaje Cardiaco es el gesto indicado en caso de parada cardiaca. Se logra mediante la compresión cardiaca esternal. Al comprimir la superficie torácica con el talón de la mano, se ejerce una presión sobre la pared torácica que hace que la sangre salga del corazón al quedar éste comprimido entre el esternón y la columna vertebral. Al cesar la presión se origina una fuerza de succión que hará que la sangre que se encontraba en las venas, pase a las aurículas.

• La técnica se realiza sobre un plano duro. Situar al paciente sobre una superficie firme y dura en posición de decúbito supino, pues así ayuda a soportar la columna vertebral y permite comprimir el corazón entre ésta y el esternón.

• El talón de la mano se coloca a nivel del esternón (3-4 dedos por encima del apéndice xifoides).

• El ritmo del masaje debe ser semejante a un ritmo de unas 100-120 compresiones por minuto en el adulto y de 120 en los niños.

• Hay que realizar el masaje con las dos manos, una encima de la otra.

• La posición del socorrista será perpendicular a la víctima, y dejando caer todo el peso del cuerpo sobre el tórax del paciente manteniendo los brazos siempre extendidos.

• La efectividad del masaje se produce con un hundimiento de unos 5 cm. aproximadamente (pero no más de 6 cm.)

• Dar y soltar repentinamente, así conseguimos que pase la sangre del corazón al sistema arterial. El soltar rápidamente el esternón facilita el llenado del corazón.

• Antes de iniciar el masaje habrá que dar un fuerte puñetazo sobre la caja torácica a nivel del corazón, con el fin de que éste se reanime y comience a latir.

* VER REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR - Técnica

1. Lavarnos las manos y colocarnos guantes;

2. Preparar la medicación y llevarla a la habitación: comprobar que se trata de la medicación prescrita y el paciente correspondiente;

3. Colocar al paciente en Posición de Fowler o Semi-Fowler;

4. Valorar su capacidad de deglución: si está disminuida o anulada, informaremos a la Enfermera para que elija otra vía de administración;

5. Dar la medicación al paciente junto con agua u otro líquido para facilitar su llegada al estómago;

6. Una vez haya sido ingerida la medicación por el paciente, colocar a éste en posición cómoda y adecuada;

7. Recoger el material, quitarnos los guantes y lavarnos las manos;

8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia que se hubiera producido durante el procedimiento;

9. LOS 5 CORRECTOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: 1) Paciente correcto; 2) Fármaco correcto; 3) Vía correcta; 4) Dosis correcta; 5) Hora correcta.

* DOSSIER: Medicamentos Genéricos - Información General

* DOSSIER: D.O.E. - Denominación Oficial Española de Medicamentos

1. Lavarnos las manos con agua y jabón, colocarnos los guantes;

2. Informar al paciente y preservar su intimidad;

3. Tener preparado el material en la habitación del paciente;

4. En el caso del paciente autónomo, decirle que vaya al servicio y miccione directamente en el frasco que le proporcionemos para tal fin;

5. En el caso del paciente encamado, le colocaremos la cuña o el "conejo";

6. Vertemos la orina de la cuña o el "conejo" en el frasco de orina;

7. Cerrar el frasco de orina y ponerle la etiqueta identificativa del paciente;

8. Enviar la muestra junto con el volante de petición al laboratorio (celadores);

9. Dejar de nuevo al paciente en posición cómoda y adecuada;

10. Retirar de la habitación el material utilizado;

11. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

• En este caso especial, el frasco para la recogida de orina ha de ser estéril.

• Se recogerá la orina de la mitad de la micción sin interrupción de la misma, previo lavado de genitales del paciente.

• Utilizaremos guantes estériles y no debemos tocar el interior del frasco ni de la tapa del mismo.

• Si se tarda en llevar al laboratorio, conservar la muestra en el frigorífico.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Recogida de Muestras

* ESQUEMA: Tabla Recogida de Muestras para Laboratorio - Servicio de Microbiología

1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer;

2. Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la posición de Fowler (si no está contraindicado);

3. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la coloración de piel y mucosas;

4. Observar la frecuencia respiratoria del paciente;

5. Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el caudalímetro;

6. Mantener un nivel de agua adecuado en el frasco humidificador;

7. Comprobar el correcto funcionamiento de todo el sistema.

1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;

2. Ajustar la concentración de O₂ prescrito en la mascarilla;

3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente (que no le oprima en exceso);

4. Evitar las fugas de O₂ hacia los ojos del paciente (puede provocarle conjuntivitis);

5. Mantener la mascarilla limpia (realizar higiene diaria de la misma);

6. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;

2. Ajustar la concentración de O₂ prescrito para gafas;

3. Verificar la correcta salida de O₂ por los vástagos de las gafas;

4. Colocar los vástagos de las gafas en los orificios nasales del paciente;

5. Fijarlos correctamente con el objeto de prevenir irritaciones de la mucosa (ajustar el cable a las orejas y cuello del paciente);

6. Indicar al paciente que respire por la nariz y no por la boca;

7. En caso necesario, limpiar y humedecer la nariz del paciente;

8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

* DOSSIER: Oxigenoterapia - Administración de Oxígeno: Precauciones

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas Respiración del Paciente / Oxigenoterapia  [Parte 2]

* TEST ONLINE: Recopilatorio Preguntas sobre Primeros Auxilios

1. Lavarnos las manos e informar al paciente del procedimiento a realizar;

2. Elegir la arteria de palpación: Radial, Carótida, Temporal o Femoral (utilizar preferentemente la arteria Radial);

3. Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida, haciendo una ligera presión;

4. Contabilizar las pulsaciones durante 1 minuto (si contamos las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicamos por 2 no suele dar el número exacto de pulsaciones);

5. Anotar en Hoja de Registros: Nº de pulsaciones por minuto, Ritmo (regular o irregular) e Intensidad (fuerte o débil).

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Constantes Vitales / Gráficas

Llamamos Reanimación Cardio-Pulmonar al combinado cardio pulmonar, que resulta de ejercer un Masaje Cardiaco y una Respiración Artificial.

• Con 1 Reanimador: Cada 15 Compresiones cardiacas, efectuar 2 Ventilaciones pulmonares.

• Con 2 Reanimadores: Cada 5 Compresiones cardiacas, efectuar 1 Ventilación pulmonar.

En los niños la compresión cardiaca se hará con los dedos y el ritmo será de 120 compresiones por minuto.

ATENCIÓN - Nuevo Protocolo de Reanimación Cardio-Pulmonar, actualizado en 2015:

• Con 1 ó 2 Reanimadores: Cada 30 Compresiones cardiacas, efectuar 2 Ventilaciones pulmonares.

* VER MASAJE CARDIACO EXTERNO - Técnica

* VER RESPIRACIÓN ARTIFICIAL - Métodos y Técnicas

* VER VÍDEOS SOBRE REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

ENLACE: Simulador de R.C.P. Básica (Reanimación Cardiopulmonar Básica) cuyo objetivo es enseñar a la población general a actuar de forma sistemática ante situaciones de extrema gravedad, mediante la aplicación de medidas de forma ordenada.

Existen 3 métodos fundamentales de Respiración Artificial. Son los siguientes:

• En primer lugar colocaremos la mano sobre la boca del paciente con el objeto de percibir algún indicio de respiración. Si no hay respuesta, iniciaremos la ventilación pulmonar:

• Colocar al paciente en posición de decúbito supino  sobre plano duro.

• El reanimador se colocará al lado de la cabeza del enfermo.

• Despejar las vías aéreas, abriendo paso al aire. Hay que dejar la boca limpia de cuerpos extraños, incluida la dentadura postiza si la hubiera.

• Colocar una mano debajo del cuello del paciente y la otra sobre su frente, inclinar la cabeza hacia atrás, extendiendo al máximo, porque así se despega la base de la lengua de la pared de la faringe, abriendo paso al aire y permitiendo la insuflación de los pulmones. Es lo que denominamos cabeza en hiperextensión.

• Oprimir las ventanas nasales y soplar enérgicamente en la boca del paciente hasta lograr la elevación del tórax, para ello se debe ajustar perfectamente la boca del reanimador sobre la del paciente.

• Debe hacerse un promedio de 15 a 20 insuflaciones por minuto en adultos. En niños pequeños unas 30-40 insuflaciones por minuto.

• Insuflaremos de nuevo los pulmones tan pronto como el paciente haya exhalado.

• NOTA: En la variante de respiración "boca-nariz" mantendremos la boca del accidentado cerrada e insuflaremos el aire por la nariz.

• Se trata de una técnica manual muy eficaz en "ahogados".

• En principio hay que eliminar cualquier obstrucción de las vías respiratorias.

• El accidentado se coloca en posición de decúbito prono con la cabeza ladeada, se le flexionan los brazos por encima de su cabeza, las manos cruzadas, con las palmas boca abajo.

• El reanimador se arrodilla a la cabecera de la víctima.

• La primera espiración se realiza colocando los pulgares a nivel de las escápulas y el resto de dedos a nivel de las axilas.

• El reanimador se inclina hacia delante, llevando su peso sobre la espalda del paciente. 

• La inspiración se realiza cogiendo los brazos de la víctima por debajo de los codos y tirando de ellos hacia sí.

• La frecuencia de movimientos será de 8 a 12 por minuto.

• CONTRAINDICACIONES: Pacientes con fracturas en la columna vertebral, Fracturas de costillas, Mujeres embarazadas, Personas muy obesas.

• Despejar las vías aéreas, abriendo paso al aire. Hay que dejar la boca limpia de cuerpos extraños, incluida la dentadura postiza si la hubiera.

• Se coloca al paciente en posición de decúbito supino, con la cabeza ladeada y con un rodillo de tela debajo de los hombros. Así la cabeza quedará en hiperextensión (posición de Roser).

• El reanimador se arrodilla a la cabecera de la víctima.

• Se cogen las muñecas de la víctima, se cruzan sobre el pecho y el reanimador deja caer su peso sobre los brazos y tórax del accidentado.

• Este movimiento hace que se comprima el tórax y se produzca la primera espiración.

• La inspiración se realiza llevando los brazos del accidentado hacia atrás hasta tocar el suelo.

• Estos movimiento se realizarán de 8 a 12 veces por minuto.

* VER REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR - Técnica

Palangana, esponja y jabón; Paños estériles; Suero o Agua destilada, Cuña, Gasas estériles, Guantes estériles, Lubricante urológico, Antiséptico, Esparadrapo antialérgico, Pinzas de Kocher o de Pean, Batea, Bolsa colectora de orina con soporte, Sondas de Foley de distintos nº, Jeringa estéril de 10 c.c.

1. Preparación del material y traslado junto al paciente;

2. Informar al paciente con el fin de reducir su ansiedad y conseguir su colaboración. Preservar su intimidad;

3. Colocación del paciente en posición de Decúbito Supino. La cama en posición horizontal;

4. Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso;

5. Lavar los genitales del paciente con solución antiséptica urogenital;

6. En el caso de los varones, el lavado del glande se efectuará retirando el prepucio;

7. Después del lavado de los genitales, no quitaremos los guantes no estériles;

8. Colocación del campo estéril: se colocará por debajo del pene, cubriendo los muslos y encima se pondrán gasas, guantes estériles, jeringa cargada con el suero, sonda Foley y gasas con lubricante;

9. Colocarse los guantes estériles. Con la mano izquierda se coge el pene con el prepucio retraído y en posición vertical y con la derecha se coge la sonda lubricada, se introduce lentamente, sin forzar en caso de que muestre resistencia. Introducir la sonda unos 7-8 cm. y luego colocar el pene en posición horizontal. Indicar al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo la sonda hasta que fluya la orina. Una vez que aparece orina, se pega la sonda con esparadrapo en la cara interna del muslo; inflamos el globo con agua destilada y conectamos la sonda a la bolsa de recogida;

10. Colocaremos el prepucio en posición fisiológica;

11. Enganchar la bolsa de orina al soporte y colgarlo del borde de la cama por debajo del nivel vesical del paciente;

12. En el caso de la mujer, el lavado de genitales siempre se hará de arriba a abajo (de la zona genital a la anal), el paño se colocará debajo de los muslos, con la mano izquierda se abrirán los labios mayores y menores y con la derecha se introducirá la sonda suavemente por el meato urinario hasta que salga orina (no insistir si existiera obstrucción o dificultad). Luego proceder como en el varón;

13. Una vez concluido el procedimiento, debemos dejar al paciente limpio y en posición cómoda y adecuada;

14. Recogemos el material, nos quitamos los guantes y nos lavamos las manos.

15. NOTA: En ambos casos -hombre y mujer-, si hay retención urinaria, se dejará salir 200 c.c. de orina y se pinzará durante 5 minutos y así sucesivamente hasta la evacuación total (pinzamientos intermitentes).

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Sondas y Drenajes  [Parte 2]

1. Lavarnos las manos con agua y jabón;

2. Preparar el material y llevarlo al lado del paciente;

3. Informar al mismo y preservar su intimidad;

4. Bajar el mercurio del termómetro a 35º C.;

5. Secar la axila del paciente en caso necesario y dejarla libre de ropa;

6. Colocar el termómetro en el centro de la axila;

7. Decirle al paciente que coloque el brazo sobre el pecho, ayudándole en caso necesario;

8. Mantener el termómetro puesto entre 3 y 5 minutos;

9. Retirar el termómetro y leer la temperatura;

10. Limpiar el termómetro retirado con agua fría y un antiséptico. Secar después;

11. Volvernos a lavar las manos;

12. Anotar en Hoja de Registro: Hora, temperatura del paciente y lugar de la medición (axila, boca, recto);

13. NOTA: En Neonatos y Lactantes ha caído en desuso la toma de temperatura en el recto (introduciendo el Termómetro Rectal 2 cm. y manteniéndolo 2 minutos) por el riesgo de deterioro de la mucosa rectal y porque al estimular el recto también estimulas la eliminación de heces con lo cual contribuimos a que el niño solo haga deposiciones cuando lo estimulamos. En algunos Servicios de Neonatología utilizan la toma de temperatura timpánica, aunque es más fiable la axilar.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Constantes Vitales / Gráficas

Llamamos Tensión Arterial a la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. El corazón trabaja como una bomba cuya misión es enviar la sangre a todo el cuerpo a través de las arterias; pero éstas progresivamente van disminuyendo su calibre, originando una resistencia que el corazón debe vencer ejerciendo una fuerza o presión.

La presión arterial máxima, también llamada Sistólica, es la presión con que bombea el corazón la sangre al resto del cuerpo.

La presión arterial mínima, también llamada Diastólica, es la resistencia que presentan las arterias y vasos sanguíneos al paso de la sangre mientras el corazón se recupera para volver a bombear, es decir, cuando se relaja.

• Hasta 160/90 mm. de Hg. (milímetros de Mercurio) en personas menores de 40 años.

• Hasta 160/95 mm. de Hg. en personas mayores de 40 años y hasta los 60 años.

Esfigmomanómetro y Fonendoscopio. La medición se hace mediante el manguito no distensible o Esfigmomanómetro, el cual contiene en su interior un mecanismo inflable que se coloca alrededor del brazo, dejando en la parte inferior el espacio suficiente para colocar el Fonendoscopio.

Mediante este sistema podemos definir 5 fases en la determinación de la Tensión Arterial Sistólica y Diastólica:

1. Sonido abrupto, alto e intenso progresivamente: es lo que llamamos Tensión Sistólica (Máxima);

2. El sonido se hace más intenso y prolongado;

3. Comienza la desaparición paulatina del sonido;

4. Pérdida brusca de intensidad;

5. Desaparición total del sonido: es lo que llamamos Tensión Diastólica (Mínima).

        Método Auscultatorio y Método Palpatorio.

1. Información al paciente de lo que se le va a hacer, preservando su intimidad. Deberá estar en reposo unos 3 ó 5 minutos antes de efectuar la toma;

2. Si es posible, el paciente a la hora de hacer la toma estará colocado en Decúbito Supino con la espalda y la cabeza ligeramente elevada 30º o bien sentado en una silla o sillón con el antebrazo a explorar apoyado en una mesa o camilla;

3. El antebrazo deberá estar totalmente descubierto y la palma de la mano colocada hacia arriba;

4. Colocar el manguito del esfigmomanómetro alrededor del brazo del paciente (2 cm. por encima de la fosa anterocubital) dejando libre la flexura del codo;

5. Localizar por palpación el latido de la Arteria Braquial y situar la membrana del Fonendoscopio sobre ese punto;

6. Cerrar la válvula de la pera de caucho e insuflar rápidamente el manguito unos 30 mm. de mercurio por encima del punto en que se deje de palpar el pulso braquial (o hasta 180-200 mm. de Hg.);

7. Abrir la válvula muy lentamente (velocidad aproximada de 2-3 mm. de Hg. por segundo) dejando salir el aire hasta escuchar el primer latido cardíaco, al observar el número en la esfera o columna esa cifra corresponde a la presión sistólica o máxima;

8. Continuar dejando salir el aire del manguito -a la misma velocidad antes indicada- hasta que desaparezca el tono del latido cardíaco y observar el número en la columna o esfera, el cual corresponde a la tensión diastólica o mínima;

9. Abrir la válvula dejando salir el aire restante del manguito;

10. Dejar colocado al paciente en posición cómoda y adecuada a su estado;

11. NOTA: En pacientes con problemas en miembros superiores, podemos realizar esta técnica en miembros inferiores colocando el fonendoscopio en el hueco poplíteo.

1. Se emplea solamente el Esfigmomanómetro;

2. Es sólo válido para la tensión máxima sistólica;

3. Se coloca el manguito y se insufla;

4. Se toma el pulso en la Arteria Radial, cuando no percibamos latido es que es el tope de insuflar el manguito, abrimos la válvula y cuando percibamos el primer latido sería la tensión máxima o sistólica.

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Constantes Vitales / Gráficas

1. Hay que valorar periódicamente el riesgo de aparición de úlceras por presión;

2. Utilizar jabón neutro en la higiene diaria del paciente;

3. A la hora de aclarar y secar al paciente, poner especial atención en los pliegues cutáneos y en los espacios interdigitales;

4. Eliminación de las pomadas y los polvos;

5. Mantener siempre una buena hidratación de la piel;

6. En las zonas de riesgo -siempre que no estén enrojecidas-, realizar masajes muy suaves con aceite hiperoxigenado;

7. Respecto a la ropa de cama: mantener sábanas -bajera y entremetida- siempre limpias, secas y sin arrugas;

8. Utilización de colchones antiescaras;

9. En las zonas de presión, colocación de apósitos hidrocoloides extrafinos preventivos;

10. Realizar cambios posturales frecuentes (cada 3-4 horas);

11. Colocar almohadillado en prominencias o salientes óseos con riesgo de fricción (patucos, etc.);

12. Vigilancia de sondas, vías, drenajes, etc... evitando la presión constante sobre una zona determinada;

13. Si no está contraindicado, levantar al paciente al sillón o silla de ruedas adoptando posturas adecuadas que prevengan el cizallamiento;

14. Con respecto a la alimentación: dieta hiperproteica, rica en vitamina C y aporte abundante de líquidos.

* ESQUEMA: Úlceras por Presión (U.P.P.) y Escala de Norton

* DOSSIER: Guía para el Cuidado de las Heridas

* PRESENTACIÓN: Importancia del uso adecuado de productos para la limpieza y desinfección de las Heridas Crónicas

* FICHERO EJECUTABLE: Hospital Universitario de Salamanca - Guía de Prevención de UPP

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Úlceras por Presión  [Parte 2] [Parte 3]

Carro de curas, Guantes estériles y no estériles, Suero fisiológico, Compresas estériles, Antiséptico, Apósitos estériles, Apósitos hidrocoloides, Desbridantes (cremas a base de colágenos), Pinzas de disección con y sin dientes, Pinzas de Kocher, Tijeras, Bisturí, Esparadrapo hipoalérgico y Paños verdes estériles. Todo el instrumental debe de estar estéril para poder usarlo.

1. Preparación del carro de curas y llevarlo a la habitación del paciente;

2. Lavado de manos con agua y jabón, colocación de guantes no estériles;

3. Informar al paciente y proporcionarle intimidad;

4. Valoración de la úlcera: localización, clasificación según estadio, tipo de tejido, cantidad de exudado, dolor y signos de infección local;

5. Después de la valoración inicial, y antes de proceder a la cura, nos colocaremos los guantes estériles;

6. En general, para todo tipo de úlceras, actuaremos de la siguiente forma: Se lava la herida con Suero fisiológico (a chorro). El suero reblandece las escaras y el tejido necrosado, facilitando después la limpieza de la herida. Secar sin arrastrar (con compresas estériles);

7. Si la lesión es pequeña (estadio I y II) basta con aplicar apósitos hidrocoloides extrafinos o apósitos hidrocoloides absorbentes. Si existe cavidad: utilizar apósito hidrocoloide absorbente + pasta hidrocoloide;

8. Cuando exista Placa necrótica (estadio III y IV) hay que hacer Desbridamiento que puede ser: Mecánico (usar tijera y bisturí), Químico (Enzimático) o por Láser.

9. El procedimiento más usado consiste en desbridar con la tijera y el bisturí el tejido necrosado, limpiando al máximo la herida de materia muerta. Hay que comenzar a desbridar siempre desde el centro de la lesión hacia fuera;

10. El contacto directo del tejido vivo con el aire facilita la oxigenación y evita la gangrena;

11. También debemos aplicar cremas a base de colágenos para estimular la regeneración del tejido, o bien apósitos hidrocoloides absorventes;

12. Cubrir la herida con un apósito estéril y fijarlo a la piel, a poder ser con esparadrapo hipo-alérgico;

13. Por último, colocaremos al paciente en postura cómoda y adecuada (se deben evitar las presiones sobre la zona ulcerada);

14. Recoger el material utilizado así como el carro de curas;

15. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

* ESQUEMA: Úlceras por Presión (U.P.P.) y Escala de Norton

* DOSSIER: Guía para el Cuidado de las Heridas

* PRESENTACIÓN: Importancia del uso adecuado de productos para la limpieza y desinfección de las Heridas Crónicas

* FICHERO EJECUTABLE: Hospital Universitario de Salamanca - Guía de Prevención de UPP

* TEST ONLINE: Recopilatorio preguntas sobre Úlceras por Presión  [Parte 2] [Parte 3]

Anexo 01:  Sistemática de Trabajo TCAEs en una Unidad de Cuidados Paliativos - Protocolos

Anexo 02:  Protocolo de Movilización de Pacientes con Grúa

Anexo 03:  Protocolo de Actuación ante una Situación de Agresión

Anexo 04:  Clasificación de los Residuos Sanitarios

Anexo 05:  Protocolo de Actuación frente a Casos de Infección por Virus de la Gripe A/H1N1

Anexo 06:  Esquema Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.)

Anexo 07:  Esquema Protocolo Lavado de Manos

Anexo 08:  Guía de Detección y Actuación ante situaciones de Maltrato a Personas Mayores

Anexo 09:  Recopilatorio de Documentos y Enlaces de Interés sobre Cuidados Paliativos

Anexo 10:  Precauciones Enfermedad por el Virus del Ébola (E.V.E.)

Anexo 11:  Sistemática de Trabajo TCAEs en una Unidad de Medicina Interna - Protocolos

Anexo 12:  Protocolos de actuación ante casos de infección por Nuevo Coronavirus COVID-19

Anexo 14:  Protocolos de actuación frente a OLA DE CALOR en pacientes hospitalizados

Anexo 15:  Protocolo riesgo de exposición a VIRUELA DEL MONO (MONKEYPOX)

Anexo 16:  Protocolo de Alimentación por BOMBA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL [Mod. KANGAROO]

 

• Protocolos de Enfermería. Protocolos de Enfermería de diferentes Centros Hospitalarios e incluidos en webs profesionales de Enfermería y Medicina

• Simuladores de Formación Profesional [rama Sanitaria]. Un interesante recurso educativo

• Inmovilización de Pacientes y Sujeción Mecánica. Protocolo consensuado. Revisión 2012. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA)

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